Montos pagados por servicios de salud prestados a los afiliados al

Montos pagados por servicios de salud
prestados a los afiliados al Régimen Contributivo
del Seguro Familiar de Salud (SFS)
En los cuadros 1 y 2 se presentan los detalles de las
coberturas por grupos y subgrupos de procedimientos
médicos y los montos incurridos en millones de pesos.
En el cuadro #1 se detallan los montos pagados a las
Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) por
concepto de servicios prestados durante el año 2010;
mientras que en el cuadro #2, se incluyen los montos
pagados correspondientes al período septiembre
2007- diciembre 2010.
Cuadro 1: Montos pagados a las PSS en el año 2010
Durante el año 2010 las Administradoras de Riesgos de Salud recibieron a través
de la Tesorería de la Seguridad Social la suma de RD$20,017,278,082.49, de los
cuales RD$ 18,587,055,624.96 fueron invertidos en el pago a las Proveedoras de
Servicios de Salud por concepto de cobertura de servicios de salud solicitados por
los afiliados al Régimen Contributivo del SFS.
En términos porcentuales se tiene que el 92.85% del total de ingresos de las ARS,
por cargo al PDSS, fue invertido en cobertura de salud de los afiliados. El restante
7.15% se distribuyó entre gastos administrativos, pago de impuestos y beneficios.
CUADRO 1
República Dominicana
Montos pagados en millones de RD$ a las PSS por servicios solicitados y
otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de
Salud por Grupo y Subgrupo de coberturas del Plan de Servicio de Salud
(PDSS)
Año Cobertura: 2010
Grupo y
Subgrupo
Descripción
Total
Grupo 1 Prevención y Promoción
1 Asistencia Prenatal
2 Prevención Fiebre Reumática
3 Tratamiento Integral Niños y Niñas
4 Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
5 Planificación Familiar
6 Malaria
7 Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
8 Salud Escolar
9 Tratamiento Hipertensión Arterial
10 Prevención Cáncer Cérvico-Uterino
11 Prevención y Tratamiento Tuberculosis
Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I - Insulino
12 Dependiente
Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I I - No
13 Dependiente
Grupo 2 Atención Ambulatoria
1 Consulta medicina general
2 Consulta médica nivel 2
3 Consulta médica nivel 3
Grupo 3 Servicios Odontológicos
1 Aplicación de Cariostáticos
Monto Pagado en
Millones de RD$
18,587,055,624.96
465,331,223.08
98,692,078.78
3,125,126.68
155,581,669.74
3,140,546.67
173,345.02
231,640.47
25,986,119.36
145,662.27
111169729
46093954.49
1,219,956.08
15,931,711.09
3,839,683.42
1,443,376,096.83
386,222,117.77
941,004,998.31
116,148,980.74
187,590,779.46
9,338,977.91
2 Consulta de Urgencia
3 Consulta Preventiva, Terapia Fluorada
4 Consulta, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento
Detección control de placa Bacteriana y enseñanza
5 higiene bucal
6 Extracción de cuerpo extraño
7 Extracción dentaria
8 Incisión y drenaje de absceso
9 Tratamiento de la Gingivitis
10 Tratamiento de la Osteomielitis
Grupo 4 Emergencia
1 Emergencia
Grupo 5 Hospitalización
1 Hospitalización general y especialidades básicas
Grupo 6 Partos
1 Atención de partos normal
2 Atención de partos por Cesárea
Grupo 7 Cirugía
1 Cirugía General
2 Cirugías Menores
3 Cirugías Cardiovasculares
4 Cirugías Dermatológicas
5 Cirugías Endocrinológicas
6 Cirugías Gástricas
7 Neurocirugías
8 Reumatología
9 Cirugías Oftalmológicas
10 Cirugías Otorrinolaringológicas
11 Cirugías Pediátricas
12 Cirugías Urológicas
13 Cirugías Vasculares
14 Cirugías Ortopédicas
15 Cirugías Ginecológicas
16 Hematología
17 Neumología
Grupo 8 Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y
Ambulatorio
1 Laboratorios
2 Rayos X
3 Ecografías
4 Otros Medios Dx
5 Biopsias
6 Tomografía Axial Computarizada (TAC)
7 Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
Grupo 9 Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de
Complejidad
1 Cirugía de Corazón Abierto para By Pass
2 Angioplastia
882,289.22
51,998,469.99
9,417,343.25
11,568,628.64
647,746.92
37,891,748.38
421,319.46
62,251,001.97
3,173,253.72
1,354,653,733.38
1,354,653,733.38
5,183,795,274.96
5,183,795,274.96
1,336,998,789.29
252,789,885.38
1,084,208,903.91
3,186,968,503.46
1,482,226,674.98
44,448,319.86
16,750,882.45
64,976,932.67
7,858,218.48
56,111,219.29
116,465,858.58
632,154.51
124,082,632.23
97,023,345.30
49,141,480.56
141,090,914.60
10,050,685.33
405,975,609.90
550,319,188.61
4,302,267.74
15,512,118.36
3,190,467,813.85
1,491,495,346.68
274,508,355.43
432,195,661.53
462,234,331.26
217,741,333.38
170,904,461.99
141,388,323.60
1,233,637,006.69
169,136,823.92
129,437,868.65
3 Procedimientos en Válvulas del Corazón
4 Trasplante de Córnea
5 Hemodiálisis Renal
6 Diálisis Peritoneal
7 Trasplante Renal
8 Reemplazo Articular Cadera
9 Reemplazo Articular Rodilla
10 Reemplazo Articular Hombro
11 Columna: Cirugía Escoliosis
12 Columna: Espondilolistesis Total
13 Atención de Prematuros
14 Atención en Unidad de Cuidados Intensivos
15 Tratamiento del Cáncer Adultos
16 Tratamiento del Cáncer Pediátricos
17 Tratamiento a Politraumatismo (Trauma Mayor)
18 Tratamiento a Quemaduras Graves (3er Grado)
Grupo 10 Rehabilitación
1 Consultas Rehabilitación
2 Terapias Rehabilitación
3 Aparatos y Prótesis
Grupo 11 Hemoterapia
1 Sangre Total
2 Derivados de la Sangre
Grupo 12 Medicamentos Ambulatorios
Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de
1 Atención
Medicamentos Coadyuvantes en el Tratamiento
2 Oncológico(Afiliados Tratamiento)
23,317,893.19
2,836,412.02
127,492,937.53
3,063,196.38
8,171,900.76
29,134,831.47
5,762,290.72
1,827,152.39
19,406,262.07
6,538,905.86
30,144,747.57
335,179,444.76
294,769,241.49
24,737,660.97
19,923,295.09
2,756,141.85
88,563,368.87
30,180,778.17
48,367,345.56
10,015,245.15
1,911,441.41
1,397,946.29
513,495.12
913,761,593.69
908,859,770.02
4,901,823.67
Fuente: SISALRIL, con base en lo reportado por las ARS en el E35 de las coberturas otorgadas y pagadas en el año 2010 y el monto pagado reportado en los Estados Financieros 2010. Cuadro 2: Montos pagados a las PSS desde septiembre del 2007 a
diciembre del 2010
Durante el período que va desde septiembre del 2007, cuando inició el Régimen
Contributivo del Seguro Familiar de Salud, hasta diciembre del 2010, es decir tres
años y cuatro meses de ejecución de dicho régimen, las Administradoras de
Riesgos de Salud recibieron a través de la Tesorería de la Seguridad Social, un
total de RD$ 49,794,344,812.35 , de los cuales RD$44,030,742,783.82 fueron
invertidos en el pago a las Proveedoras de Servicios de Salud por concepto de
cobertura de servicios de salud solicitados por los afiliados.
La relación entre ingreso de las ARS y pago de servicios médicos a las
Proveedoras de Servicios de Salud da como resultado que el 88.42% del ingreso
de dichas entidades, se destinó a la cobertura de salud de los afiliados. El restante
11.58% se distribuyó entre gastos administrativos, pago de impuestos y
beneficios.
CUADRO 2
República Dominicana
Montos pagados en millones de RD$ a las PSS por servicios solicitados y
otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de
Salud por Grupo y Subgrupo de coberturas del Plan de Servicio de Salud
(PDSS)
Septiembre 2007-Diciembre 2010.
Descripción
Grupo y Subgrupo
Montos Incurridos
en millones de RD$
Total
44,030,742,783.82
Grupo 1: Prevención y Promoción
2,322,348,206.40
1
Asistencia Prenatal
1,390,007,824.93
2
Prevención Fiebre Reumática
53,302,400.70
3
Tratamiento Integral Niños y Niñas
226,374,920.22
4
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
2,489,516.71
5
Planificación Familiar
2,769,879.25
6
Malaria
1,300,853.06
7
Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
61,319,836.98
8
Salud Escolar
1,878,077.18
9
Tratamiento Hipertensión Arterial
373,030,271.57
10
Prevención Cáncer Cérvico-Uterino
152,192,487.80
11
Prevención y Tratamiento Tuberculosis
20,487,578.09
12
13
Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I Insulino Dependiente
Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo I I - No
Dependiente
35,232,140.65
1,962,419.26
Grupo 2: Atención Ambulatoria
3,853,827,476.86
1
Consulta medicina general
1,655,980,590.57
2
Consulta médica nivel 2
2,021,737,929.88
3
Consulta médica nivel 3
176,108,956.40
Grupo 3: Servicios Odontológicos
181,038,531.32
1
Aplicación de Cariostáticos
13,761,096.45
2
Consulta de Urgencia
1,309,363.07
3
56,102,998.85
5
Consulta Preventiva, Terapia Fluorada
Consulta, diagnóstico, fichado y plan de
tratamiento
Detección., control de placa Bacteriana y
enseñanza higiene bucal
6
Extracción de cuerpo extraño
7
Extracción dentaria
8
Incisión y drenaje de absceso
9
Tratamiento de la Gingivitis
45,573,667.23
10
Tratamiento de la Osteomielitis
1,764,005.90
4
12,160,452.37
16,170,097.02
323,735.74
33,144,667.20
728,447.50
Grupo 4: Emergencia
3,792,209,488.28
1
3,792,209,488.28
Emergencia
Grupo 5: Hospitalización
10,749,050,991.35
1
10,749,050,991.35
Hospitalización general y especialidades básicas
Grupo 6: Partos
3,371,195,304.77
1
Atención de partos normal
1,170,840,594.49
2
Atención de partos por Cesárea
2,200,354,710.28
Grupo 7: Cirugía
6,709,195,252.24
1
Cirugía General
2,734,869,969.65
2
Cirugías Menores
157,248,360.89
3
Cirugías Cardiovasculares
81,601,716.20
4
Cirugías Dermatológicas
173,622,025.08
5
Cirugías Endocrinológicas
17,740,536.54
6
Cirugías Gástricas
67,549,795.91
7
Neurocirugías
185,924,494.59
8
Reumatología
2,528,305.14
9
Cirugías Oftalmológicas
236,167,480.62
10
Cirugías Otorrinolaringológicas
178,729,754.45
11
Cirugías Pediátricas
164,958,428.53
12
Cirugías Urológicas
254,045,342.15
13
Cirugías Vasculares
19,754,103.96
14
Cirugías Ortopédicas
774,804,076.51
15
Cirugías Ginecológicas
16
Hematología
1,610,081,135.76
8,313,563.42
17
Neumología
Grupo 8: Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y
Ambulatorio
8,290,433,129.21
1
Laboratorios
3,984,691,548.39
2
Rayos X
3
Ecografías
1,149,971,214.05
4
Otros Medios Dx
1,019,701,691.35
5
Biopsias
591,493,645.54
6
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
446,412,225.60
7
Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
Grupo 9: Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de
Complejidad
41,256,162.83
753,851,910.12
344,310,894.15
1,828,890,048.49
1
Cirugía de Corazón Abierto para By Pass
231,257,622.36
2
Angioplastia
161,142,480.68
3
Procedimientos en Válvulas del Corazón
32,320,775.08
4
Trasplante de Córnea
7,108,735.50
5
Hemodiálisis Renal
140,967,764.21
6
Diálisis Peritoneal
21,522,123.63
7
Trasplante Renal
15,767,763.77
8
Reemplazo Articular Cadera
22,719,565.41
9
Reemplazo Articular Rodilla
6,440,292.83
10
Reemplazo Articular Hombro
10,686,667.26
11
Columna: Cirugía Escoliosis
97,359,493.88
12
Columna: Espondilolistesis Total
8,912,948.45
13
14
Atención de Prematuros
Atención en Unidad de Cuidados Intensivos
121,540,757.23
409,215,221.75
15
Tratamiento del Cáncer Adultos
357,913,890.91
16
Tratamiento del Cáncer Pediátricos
66,574,681.22
17
Tratamiento a Politraumatismo (Trauma Mayor)
107,972,940.29
18
Tratamiento a Quemaduras Graves (3er Grado)
9,466,324.01
Grupo 10: Rehabilitación:
197,146,031.08
1
Consultas Rehabilitación
97,500,936.38
2
Terapias Rehabilitación
91,789,670.79
3
Aparatos y Prótesis
7,855,423.92
Grupo 11: Hemoterapia
3,784,198.43
1
Sangre Total
2,223,734.76
2
Derivados de la Sangre
1,560,463.67
Grupo 12: Medicamentos Ambulatorios
Medicamentos Primer, Segundo y Tercer Nivel de
1
Atención
Medicamentos Coadyuvantes en el Tratamiento
2
Oncológico(Afiliados Tratamiento) 1/
2,731,624,125.41
2,729,428,816.80
2,195,308.61
Fuente: SISALRIL, a partir de la información cargada por las ARS en el Esquema 35 del Sistema de Información y
Monitoreo de las ARS (SIMON)