Registro de Firmas de Reclamaciones de Farmacia

Registro de Firmas de Reclamaciones de Farmacia
Farmacia – Favor mantener registro de la firma del paciente, guardián o representante al momento de recibir la dispensación de los medicamentos de su receta.
Paciente - Su firma certifica que la información contenida aquí es correcta y que la persona para quien la receta fue prescrita es elegible para recibir los beneficios correspondientes.
Usted certifica que recibió los medicamentos que se describen abajo, autoriza brindar información contenida en este registro y receta a quien corresponda (administrador del plan,
aseguradora, patrocinador, poseedor de la póliza, patrono y/o agentes autorizados). Usted certifica que el medicamento dispensado no es para tratamiento de un accidente en el
trabajo y que por la presente no autoriza ningún pago relacionado a esta condición.
Fecha, Núm. Receta y Firma Farmacéutico
Núm. Identificación
Acepta Orientación
Firma Paciente, Guardián o
Representante
Sí ______ No ______
Sí ______ No ______
Sí ______ No ______
Sí ______ No ______
Sí ______ No ______
Sí ______ No ______
Sí ______ No ______
Certifico, que las recetas de los asegurados de abarca health, cuyas firmas aparecen aquí, fueron procesadas y dispensadas correctamente, cumpliendo con las leyes y parámetros
establecidos por las Agencias Reguladoras. Las mismas cumplen con los requisitos y/o acuerdos en el contrato con abarca health. Certifico que cada transacción es legal y toda la
documentación está disponible para futuros procesos de auditoría.
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Nombre de la Farmacia
Dirección
NPI
www.abarcahealth.com
Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
www.abarcahealth.com
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