Fecha: ______ Nombre

Fecha: __________ Nombre:________________________________ Fecha de Nacimiento:__________
¿Tiene algún tipo de alergia (incluyendo medicamentos, metales, látex, adhesivos, yodo / mariscos / betadine)? □ No □ Sí
Si afirmativo, indique las alergias y qué tipo de reacción que tiene que cada uno: _____________________
¿Está tomando algún medicamento (incluyendo la prescripción, de venta libre, vitaminas, minerales y suplementos a base de
hierbas)? □ No □ Sí Si afirmativo, indique los medicamentos y dosis: ______________________________
HISTORIA MÉDICA
pap anormal
anemia
asma
trastorno de la coagulación
transfusión de sangre
bulto en el pecho
cáncer de mama
carcinoma lobular in situ
SÍ
□
□
□
□
□
□
□
□
atípica hiperplasia de mama
□
la radiación para el cáncer de
pecho
cáncer de cuello uterino
cáncer
cáncer de ovario
cáncer uterino
carrera
chlamydia
coágulo
hidrocele o varicocele
□
□
□
□
□
□
□
□
□
SÍ
□
□
□
□
□
□
□
□
depresión
DES exposición
diabetes
drogas / abuso de alcohol
problemas alimentarios
endometriosis
fibroma útero
fractura
SÍ
□
□
□
□
□
□
□
□
enfermedades de la vesícula
biliar
herpes genital
□
enfermedad inflamatoria intestinal
insuficiencia renal
la enfermedad del hígado / tumor
lupus
migraña
ataque del corazón
osteoporosis
PID (enfermedad inflamatoria
pélvica)
SOP (síndrome de ovario poliquístico)
□
trastorno psiquiátrico
□
las verrugas genitales
gonorrea
insuficiencia cardiaca
hepatitis b
VIH / SIDA
trastorno de coagulación
colesterol alto
presión arterial alta
esterilidad
□
□
□
□
□
□
□
□
□
coágulo de sangre del pulmón
convulsiones / epilepsia
intento de suicidio
sífilis
enfermedad de la tiroides
tuberculosis
UTI infección / vejiga, recurrente
la vaginitis, recurrente
valvulopatías
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ NO A TODO LO ANTERIOR
HISTORIA QUIRÚRGICA PASADO
SÍ
apéndice eliminado
□
implantes mamarios
AÑO
SÍ
□
□
extirpado la vesícula
biliar
bypass gástrico
ligadura de trompas / ligadura
de trompas
biopsia de mama
□
cirugía cardíaca
□
□
□
c-sección
□
reparación de
hernia
histerectomía
D&C
□ NO A TODO LO ANTERIOR
□
biopsia hepática
□
□
□
AÑO
SÍ
mama eliminado
(uno)
breast eliminado
(ambos)
reducción de senos
□
ovarios / tubos
eliminado
testicular misa
eliminado
otro
□
AÑO
□
□
□
□
¿Alguna vez fue diagnosticado con una infección de transmisión sexual? □ No □ Sí Lista: ______________________
¿Su pareja actualmente tiene ningún infecciones de transmisión sexual? □ No □ Sí Lista: ______________________
Cualquier otra historia significativa no mencionados anteriormente? _____________________________________
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¿Sus padres, hermanos, o hermanas tenido alguno de estos problemas?
□ Adoptado (por favor pase a la siguiente sección)
PROBLEMA
QUIEN
EDAD DE INICIO
ataque del corazón
cáncer
carrera
diabetes
colesterol alto
presión arterial alta
osteoporosis
enfermedad renal
enfermedades de sangre
otro
DID LA CAUSA DE MUERTE PROBLEMA?
□ NO A TODO LO ANTERIOR
REVISE LAS VACUNAS QUE HAYA RECIBIDO
□ varicela
□ gripe
□ hepatitis A
□ VPH – inyección 1, 2, y 3
□ El sarampión / paperas / rubéola (MMR)
□ Hepatitis B- inyección 1, 2, y 3
□ El tétanos / difteria (Td)
□ Otro _________________
□ NO A TODO LO ANTERIOR
ANTICONCEPTIVOS Y MENSTRUAL HISTORIA
¿Alguna vez has utilizado un método anticonceptivo antes? □ No □ Sí Marque todos los que correspondan: □píldora □parche
□Anillo □inyección □Implante □Skyla IUC □Mirena IUC □Paragard/cobre IUC □Otro: ____________________
Indique si alguno de los problemas que tenía con el anterior:
________________________________________________________
¿Cuál fue el primer día de su último período menstrual? __________________________
Edad cuando sus períodos comenzó: __________ ¿Con qué frecuencia tiene períodos __________?
Número de días períodos pasado: __________ Flow es □ □ Moderado □ Luz Pesado
¿Alguna vez ha estado embarazada? □ No □ Sí Número total de embarazos _____
# nacidos vivos_____ # abortos involuntarios_____ # Abortos_____ # Los embarazos ectópicos_____#los niños que viven_____
Fecha de la última entrega vaginal: __________ Fecha de la última cesárea: __________
Problemas / complicaciones con embarazos anteriores, nacimientos o abortos? _____________________________________
Por favor, responda la siguiente SOLAMENTE si usted está tomando / usando anticonceptivos.
NO
□
□
□
□
□
□
□
□
□
¿Le da fuertes dolores de cabeza?
¿Tiene coloración amarillenta de la piel o los ojos?
La depresión severa?
Visión borrosa no se corrige con anteojos o lentes de contacto?
Dolor en el pecho / brazo?
Dolor abdominal superior persistente?
Inexplicable hinchazón / dolor en las piernas?
Dificultad para respirar?
Cualquier problema con el método de control de la natalidad?
PLAN VIDA REPRODUCTIVA
¿Quiere algún / a más niños?
NO
□
SÍ
□
INSEGURO
□
SÍ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
COMENTARIOS
En caso afirmativo, ¿en cuántos años? __________
¿Cuántos años va a tener entre los niños? __________
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HISTORIA Y PRÁCTICAS SEXUALES
Edad en la primera relación sexual? ________
□
No he tenido sexo
Número de parejas sexuales en el último año? ______
Tipos de
Actividad
Sexual
□ Vaginal
Tienen
□ hombres
relaciones
sexuales con
Su socio/s
□ hombres
tienen
relaciones
sexuales con:
el uso del
□ Siempre
condón :
Actual
método de
control de
natalidad
DROGAS / ALCOHOL
□
Oral
□
Anal
□
□
Dar
Recibir
□
□
Dar
Recibir
□
mujeres
□
ambos
□
mujeres
□
ambos
□
A veces
□
Nunca
NO
□ Desconocido
SÍ
Usted tiene un historial de drogas
de la calle?
□
□
En caso afirmativo, ¿qué tipo?
Usted actualmente utiliza drogas
ilegales?
□
□
En caso afirmativo, ¿qué tipo?
¿Bebe alcohol?
□
□
Problemas con las drogas /
alcohol?
□
□
Consumo de tabaco?
La exposición al humo del
cigarrillo
□
□
□
□
HISTORIA
SEXUALES
Usted y su pareja
sólo tiene
relaciones sexuales
entre sí?
NO
SÍ
□
□
Usted y una nueva
pareja en los
últimos 90 días
□
□
¿Ha tenido
relaciones sexuales
con alguien que
tiene una infección
de transmisión
sexual?
□
□
Su pareja ha tenido
síntomas de ITS en
los últimos 60
días?
□
□
Has compartido
agujas?
□
□
Tu pareja usa
drogas IV?
□
□
Le hicieron una
transfusión de
sangre antes de
1985
□
□
Con qué frecuencia?
¿Qué tipos?
VIDA / RETOS / APOYO
Cambios recientes de la vida? Tal como el
nacimiento, la muerte, cambio de trabajo /
pérdida, cambio en la relación
Preocupaciones con: hábitos peso / alimenticios
NO
□
SÍ
□
NO
□
SÍ
□
□
□
□
□
□
¿Está expuesto a productos químicos
nocivos o fluidos sanguíneos /
corporales?
¿Toma ácido fólico?
¿Alguna vez has sido víctima de abuso físico o
sexual?
□
□
□
¿Se le ha obligado a realizar actividades sexuales
que lo hacen sentir incómodo?
¿Tiene un sistema de apoyo?
Quien? ________________
¿Es usted come una dieta saludable?
□
□
¿Toma calcio?
□
□
□
□
¿Toma vitamina D?
□
□
□
□
□
□
Haz tu trabajo?
□ Tiempo Completo
□ Tiempo Parcial
□ Estudiante
El ejercicio regular?
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¿Es usted usa el cinturón de seguridad?
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HOY ¿Usted está experimentando cualquiera de los siguientes temas?
CONSTITUCIONAL
SÍ
Aumento de peso
□
Pérdida de Peso
□
fiebre
□
Sofocos
□
Sentirse cansado
□
□ NO A TODO LO ANTERIOR
PSIQUIÁTRICO
Disminución del interés / Placer
estado de ánimo depresivo
Pensamientos suicidas
terapeuta ver
ansiedad
GASTROINTESTINAL
Dolor abdominal
estreñimiento
diarrea
Náuseas / vómitos
El sangrado rectal
Sangre en las heces
Pérdida involuntaria de Gas /
Taburete
□ NO A TODO LO ANTERIOR
GENITOURINARIAS
SÍ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
ENDOCRINO
Pérdida del cabello
Fría la intolerancia / Calor
El exceso de hambre, sed, o micción
SÍ
□
□
□
RESPIRATORIA
Tos crónica
Falta de aliento
Dificultad para respirar con el ejercicio
La respiración dolorosa / sibilancias
Escupir sangre
PIEL / MAMA
erupción
Lesión de la Piel
bulto en el pecho
Dolor de senos
Secreción del pezón
piel Seca
Moles (Crecimiento / Cambio)
SÍ
Dolor al orinar
La fuga de orina
Frecuencia urinaria
Dolor con sexo
Vaginal o del pene de descarga
Comezón vaginal
Los problemas con la erección
Dolor escrotal, hinchazón o
anormalidad
masa testicular
□ NO A TODO LO ANTERIOR
SÍ
□
□
□
□
□
GENITOURINARIAS
SÍ
□
□
□
□
□
SÍ
□
□
□
□
□
□
□
NEUROLÓGICO
dolor de cabeza
alteración de la visión
debilidad
incautación
mareo
entumecimiento
Migraña / Aura
SÍ
SÍ
OÍDOS, NARIZ, BOCA,
GARGANTA
Los problemas de audición
Hemorragia nasal frecuente
Diente / dolor de las encías
Dolor de garganta frecuente
Zumbido en los oídos
Los dolores de oído
sinusitis
Dolor en la boca
SÍ
Dolor pélvico
períodos menstruales dolorosos
Sangrado entre períodos
Sangre en la orina
Vaciamiento incompleto de la vejiga
Pérdida de orina al toser
PMS
Los problemas con la erección o la
eyaculación precoz
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
CARDIOVASCULAR
Dolor en el pecho
Irregular / Palpitaciones
desmayo
SÍ
□
□
□
ALÉRGICA / IMMUNOLOGYIC
Fiebre De Heno
Urticaria / Urticaria
La dermatitis de contacto (sarpullido)
SÍ
□
□
□
□ NO A TODO LO ANTERIOR
OJOS
Los problemas no corregir con gafas o lentes
de contacto
Ardor en el ojo, secreción, picazón, o dolor
Cambios en la visión
SÍ
□
HEMATOLÓGICA / LYMPATIC
Fácil Moretones
SÍ
□
MUSCULOESQUELÉTICO
Dolor de espalda
SÍ
□
□
□
□
□
Dolor muscular
Debilidad muscular
□
□
Gafas / Contactos
□ NO A TODO LO ANTERIOR
□
Fácil sangrado
El agrandamiento de los ganglios
linfáticos
Los cortes que no paran Sangrado
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