Diagnóstico a primera vista Comentario Caso clínico

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Diagnóstico a primera vista
P. Hernanz López y M. López Moreda
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Reyes Católicos. Área Sanitaria 5. Madrid. España.
Caso clínico
Varón de 25 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes
personales de interés, que consulta por lesiones en
pene de 3 días de evolución tras relación sexual sin
preservativo una semana antes. Inicialmente, refiere
placas eritematosas que se convierten en ulceraciones. Las lesiones le producen leve dolor y sensación
de escozor. No refiere exudado uretral, antecedentes
de ingesta de antibióticos en las semanas previas, fiebre ni afectación del estado general.
En la exploración física, se observan varias lesiones
ulcerosas de aproximadamente 2-3 mm de diámetro
rodeadas de ribete eritematoso en toda la circunferencia del pene. Las lesiones son dolorosas a la palpación, pero no están induradas. Se palpan 2 adenopatías inguinales bilaterales dolorosas de consistencia
blanda y rodadera de aproximadamente 15 mm de
diámetro.
Figura 1. Lesiones ulcerosas
previas al tratamiento.
Figura 2. Lesiones ulcerosas tras
5 días de tratamiento.
Con los datos clínicos expuestos y las imágenes mostradas,
¿por cuál de los diagnósticos siguientes se inclinaría?
– Chancro sifilítico.
– Chancroide o chancro blando.
– Herpes genital.
– Linfogranuloma venéreo.
– Granuloma inguinal.
Comentario
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JANO 21-27 DE SEPTIEMBRE 2007. N.º 1.663
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con tejido de granulación, y está cubierta por un exudado grisáceo o amarillento. La úlcera puede ser única o múltiple y puede
presentar confluencia, formando úlceras gigantes con forma
serpiginosa. Suele acompañarse de linfadenitis inguinal dolorosa unilateral que puede drenar espontáneamente.
El linfogranuloma venéreo se caracteriza por adenopatía inguinal o femoral blanda, abcesificada, generalmente unilateral.
Ocasionalmente, presenta úlcera genital indolora en el lugar de
inoculación, a menudo ya ausente en el momento de la consulta.
El granuloma inguinal o donovanosis está producido por
Calymmatobacterium granulomatis, enfermedad rara, generalmente importada. Se caracteriza por lesiones ulcerativas progresivas, indoloras, muy vascularizadas y fácilmente sangrantes al contacto, con aspecto de “carne roja”. No suelen haber adenopatías.
El diagnóstico etiológico de una úlcera genital requiere confirmación mediante serología y cultivo, pues la impresión clínica
puede ser errónea en un porcentaje alto de los casos. Sin embargo, si la sospecha es alta, sobre todo en el caso del herpes
genital, es posible iniciar tratamiento empírico. En nuestro caso, ante la alta sospecha de una infección primaria por herpes
simple genital, pautamos valaciclovir 1 g/12 h durante 10 días,
con lo que la sintomatología remitió por completo. La serología
para sífilis, virus de la inmunodeficiencia humana y hepatitis C
fueron negativas y el exudado uretral fue normal.
Diagnóstico:
Herpes genital.
El herpes genital es una infección causada por el virus del herpes
simple (VHS) del que hay 2 tipos: el VHS-2, más asociado a infección genital, y el VHS-1, más asociado a la infección de la cavidad
oral. La transmisión se produce por contacto sexual o por autoinoculación. La anamnesis y la exploración física es la base del diagnóstico. La infección primaria aparece tras un período de incubación de 3-10 días. Aparecen síntomas como hormigueo, quemazón
o dolor, seguido de aparición de puntos rojos dolorosos que en 12 días evolucionan a ampollas claras que se rompen, dejando úlceras dolorosas con bordes eritematosos, que una vez que se secan
producen una costra y finalmente se curan. Suelen aparecer adenopatías inguinales dolorosas, normalmente bilaterales. En la mitad de los casos, la infección recurrente aparece a los 6 meses del
primer episodio con sintomatología menos intensa.
El diagnóstico diferencial incluye el chancro sifilítico, el chancroide, el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal. Otras
entidades de menor relevancia pronóstica son la sarna y la pediculosis pubis.
El chancro sifilítico se presenta como una pápula generalmente
única, en forma de botón, indurada, de bordes bien delimitados, que
aparece en la zona de inoculación en forma de una erosión indolora
que después se ulcera, con borde elevado y con exudado seroso escaso. Suele acompañarse de adenopatías bilaterales indoloras.
El chancroide o chancro blando se caracteriza por una pápula
dolorosa con borde eritematoso, que evoluciona a úlcera muy
dolorosa espontáneamente o con la palpación. Sus bordes están
bien delimitados, socavados y no indurados. Su base es friable,