UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TEMA: HISTORIA CLINICA HERPES GENITAL ESTUDIANTES: Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø RENDON MEDRANDA ALLISSON ALAURY MINALLA CHICA ARIANA MARIFE GARCIA CHAGUAY CINDY MELISSA DEL PESO RODRIGUEZ MARJORIE LILIANA AVILA BARCO DAVIS IRVING PULGARIN TIGREROS LUCAS SEBASTIAN ZAMBRANO CALI CARLOS KEVIN GARCIA CHILAN KEVIN ALEXANDER DOCENTE: OBST. BRITO MARTINEZ ANAY TERESITA MATERIA: CLINICA OBSTETRICA IV 8VO SEM SUBGRUPO 4 PERIODO 2021-2022 CI REGISTRO DE ADMISIÓN: FECHA: 04/Julio/2021 APELLIDO MATERNO: Rocafuerte Alvarado LUGAR DE NACIMIENTO APELLIDO PATERNO: PRIMER NOMBRE: HISTORIA CLÍNICA 258741 SEGUNDO NOMBRE: N° DE CÉDULA Tatiana Andrade 0945284762 LUGAR DE RESIDENCIA ESTADO CIVIL Guayaquil Guayas Urdaneta Guayas, Ecuador Soltera Provincia Cantón Parroquia DIRECCIÓN Número Celular EDAD Ciudad de Dios. Etapa 1. 0964582368 26 años FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN SEXO 19/ Febrero / 1993 Ama de Casa Femenina INSTRUCCIÓN ÚLTIMO AÑO APROBADO RELIGIÓN RAZA Secundaria Catolica Mestiza INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO DE CONSULTA CAUSA HORA: 10:00 TRAUMA CLÍNICA OTRO CAUSA OBSTÉTRICA X CAUSA QUIRÚRGICA MOTIVO ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS HÁBITOS Alimentación: 3 comidas al día, Isoproteica, hipocalórica (mala alimentación) Diuresis: 6 veces al día Sueño: 7 horas PADRE: No refiere MENARQUIA FLUJO ITS CONTROLES PRENATALES Infancia: Varicela Adulto: No Quirúrgicos: Cesárea por estrechez pélvica y cirugía de extracción de teratoma. Alérgicos: AINES Cafeina ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE: HTA, DM2, Preeclampsia ABUELOS: DM2 (por parte materna) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS 11 años CICLOS MENSTRUALES Regulares DURACIÓN 3/28 INICIO DE Normal PLANIFICACIÓN Orales 14 VIDA SEXUAL Tricomoniasis PAREJAS SEXUALES 9 FUM 10-12-20 G P C A 3 ECO PRENATAL Si 3 0 2 1 MOTIVO DE CONSULTA Paciente de 26 años de edad, multigesta que cursa 29,3 semanas de gestación por ecografía, acude a consulta por fiebre, mialgia, artralgia, cefalea, dolor en el hipogastrio, refiere presencia de lesiones vesiculosas, ulcerosas en el área genital. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 26 años de edad, multigesta que cursa más o menos 29,3 semanas de gestación por ecografía, acude a consulta porque refiere la presencia de lesiones vesiculosas, ulcerosas y dolorosas tipo quemante, con intensidad de 6/10, localizada en región genital, más presencia de adenopatía inguinal bilateral y disuria. La paciente refiere que hace 7 días percibió sensación de quemazón en el labio mayor, asimismo hace 5 días comenzaron a salir lesiones vesiculosas que al cabo de 3 días se ulceraron. En el transcurso del cuadro la gestante ha presentado fiebre de 39°C que ha cesado con paracetamol de 1g cada 8 h, mialgias, artralgias, cefalea y dolor en el hipogastrio tipo punzante. Inmediatamente se le toma signos vitales PA 135/85, FC 98x´, FR 20x´, Sat 99%, T 39°C, ubicada en tiempo y espacio, alerta, proteinuria (-), reflejando un SCORE MAMA (3). Se realiza un registro basal sin estrés donde no se evidenció compromiso del bienestar fetal, producto único vivo, estática fetal indiferenciada, LCF 165x´, movimientos fetales activos (4 en 2h), sin presencia de actividad uterina, altura uterina 27 cm. EXAMEN FÍSICO Paciente a simple vista presenta un biotipo corporal ectomorfo, es decir con presencia de delgadez moderada. Cabeza: Normocéfalo, simétrico, tamaño normal. Cuello: Cilíndrico, simétrico, alargado. Palpación: Sin adenopatías e indoloro, sin palpación de la glándula tiroides. Auscultación: Latidos audibles y sincrónicos. Tórax: Normoconfigurado, simétrico, regular. Palpación: Piel y partes blandas normales, parte anterior, lateral y posterior del tórax sin patologías agregadas. Percusión respiratoria: Sonoridad timpánica en hemitórax derecho e izquierdo. Auscultación cardiaca: Latidos cardiacos rítmicos de intensidad moderada. Auscultación respiratoria: Campos pulmonares libres y ventilados. Sin ruidos patológicos. Mamas: Paciente acostada en DD. Manos detrás de la cabeza. Inspección: Mamas simétricas, en situación y tamaño normal, areola y pezón hiperpigmentados. Palpación: Sin presencia de nódulos en ninguno de los cuadrantes, mamas accesorias no presentes. Al exprimir levemente el pezón no se evidencia secreciones. Extremidades: Extremidades superiores e inferiores simétricas, en extremidad inferior derecha presencia de cicatriz. Abdomen: Abdomen globuloso, semanas según FUM y ECO +/- 29,3 semanas de gestación, altura uterina 27 cm, cicatriz umbilical normal + cicatriz en hipogastrio por cesáreas previas. Palpación: producto único vivo, estática fetal presentación indiferenciada. Auscultación: LCF 150X´ SCORE MAMA FC SISTOLICA DIASTOLICA FR T° SAT ESTADO DE CONCIENCIA PROTEINURIA TOTAL SCORE MAMA A LA INSPECCIÓN AL TACTO BIMANUAL 98x´ 135 85 20X´ 39 °C 99% Alerta 3 EXÁMEN GINECOLÓGICO Se observa vulva con pilificación normal, presencia de lesiones vesiculosas ulcerosas dolorosas en región de labio mayor derecho, con adenopatía inguinal bilateral. Cérvix posterior, consistencia firme, sin dilatación ni borramiento, útero en anteroversoflexión, dolor en hipogastrio. Se observa cervix cerrado con flujo vaginal normal, de coloración blanca traslucida, sin A LA ESPECULOSCOPÍA alteraciones estructurales, y lesión ulcerosa en tercio superior de la pared posterior de vagina. EXAMENES DE LABORATORIO • Biometría hemática completa: Plaquetas en especial. • Grupo sanguíneo y factor Rh. • Glicemia en ayuna. • Perfil renal: proteínas totales, urea, creatinina, ácido úrico. • Enzimas GPT, GOT. • Cultivo de muestra de lesiones vesiculosas ulcerosas. • Prueba TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simple). • Test de VDRL y de VIH. RESULTADO DE LOS EXAMENES Grupo sanguíneo……………………..…...O Glucosa en ayunas...................................80 mg/dL Factor RH………………………….……….+ Proteínas totales…………………………..7 g/Dl Hemoglobina (HGB)................................ 9 g/dL Nitrógeno ureico BUN............................ 20 mg/dL Hematocrito (HCT).................................. 31 % Creatinina……........................................ 0.74 mg/dL Eritrocitos………………………………….3´200.000 u/mcl Ácido úrico………………………………..3,4 mg/dl Plaquetas..................................................300.000 u/mcl* TGO………….……………………………10 U/L Leucocitos (WBC)....................................10.810u/ml TGP..........................................................10 U/L Linfocitos................................................ 9.3% LDH.........................................................150 U/L Neutrófilos %...........................................71.8% Bilirrubina……………………………… 1,2 g/dL Prueba rápida de sífilis (-) Prueba rápida de VIH (-) Urocultivo (+) para virus de herpes simple VHS-2* Prueba TORCH IGG IGM Toxoplasmosis ……………(-) (-) Rubeola……………………(-) (-) Citomegalovirus…………...(-) (-) Herpes simple II…………..(-) Herpes simple I……….....(-) (+)* (-) DIAGNOSTICO Paciente de 26 años con 29,3 semanas de gestación según ecografía, nulípara, multigesta (C:2 A:1) + primoinfección de virus de herpes VHS-2 + anemia moderada. MANEJO 1. Examen físico completo incluyendo evaluación del bienestar fetal con auscultación de LCF y ecografía obstétrica. 2. Se le realiza prueba rápida de sífilis y VIH, TORCH 3. Se debe instaurar un diagnostico diferencial con patologías vesiculosas ulcerosas, y para esto se usa la clínica y se realiza un cultivo. 4. La paciente presenta delgadez y ganancia de peso inadecuada para las semanas de gestación, por lo que se realiza consejería nutricional, por lo menos 5 comidas al día, ingerir carnes, ensaladas, leguminosas, coladas, entre otras, y alimentos ricos en hierro y vitaminas. 5. Se administra tratamiento episódico para herpes. 6. A las 36 semanas se realiza tratamiento supresor para herpes. 7. Tratamiento preventivo para preeclampsia con calcio y acido acetil salicílico. 8. Administración de hierro para tratar la anemia moderada. 9. Se realiza maduración pulmonar. 10. Limpieza tópica, baños de asiento y posterior secado con lámpara de calor o con secador, analgésicos. 11. Reposo pélvico hasta la curación de las lesiones. 12. Dar consejería para eliminar los factores de riesgo que influyen en la aparición de ITS, entre ellas promiscuidad, relaciones con el mismo sexo, y factores que agravan la infección como la inmunosupresión, dada por desnutrición, pocas horas de sueño, entre otras. • • • • • • • • • • • TRATAMIENTO Tratamiento con Aciclovir 400 mg/8 h, por 7 a 10 días Tratamiento supresor a las 36 semanas con Aciclovir 400 mg/12 h, 6-12 meses para prevención en caso de parto vaginal. Tratamiento preventivo de preeclampsia con 500 mg de carbonato de calcio, 3 veces al día y acido acetil salicílico 100 mg diarios. Analgésicos tópicos (lidocaína en gel al 2%) Tratamiento para la anemia con ampolla bebible de hierro diaria por 10 días + vitamina c y ácido fólico x 10 días. El dolor mejoró a los 3 días, con curación a las 2 semanas; asesoramos a la paciente sobre la posibilidad tanto de extensión subclínica como de recidiva, con riesgo de transmisión a futuras parejas; exploramos a su pareja y también recibió asesoramiento. Betametasona i. m. ampollas de 12 mg diaria por 2 días Complejo B Jarabe 240 ml, 1 cucharada 3 veces diarias. A las 38 semanas se le realiza cesárea, por estrechez pélvica, y nace producto único vivo masculino con Apgar de 8, sano y pletórico. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Tratamiento de las parejas sexuales. Estudiar a todas las parejas que desconozcan tener herpes genital; la serología con especificidad de tipo está indicada de forma rutinaria en las parejas para diagnóstico de infección subclínica y asesoramiento Prevención del herpes neonatal. El mayor riesgo de transmisión se da en mujeres que sufren el primer episodio de infección por VHS genital durante el tercer trimestre del embarazo; realizar análisis serológicos de las embarazadas y si son seronegativas, sus parejas pueden ayudar a prevenir el herpes neonatal identificando a las otras parejas en caso de haberlas y aconsejando evitar el coito o la exposición orogenital
