uretritis, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal

URETRITIS, CHANCROIDE, LINFOGRANULOMA VENÉREO,
GRANULOMA INGUINAL
Hay que hacerle entender al paciente que tiene una ETS, que cada persona con la que ha tenido
contacto sexual tiene que ser tratada. Las enfermedades q tradicionalmente se describen son:
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Sífilis
Gonorrea
Chancroide
Linfogranuloma venéreo
Granuloma inguinal
Uretritis no gonococcicas
Vaginosis bacterianas
Shiguella, Campillobacter, y los helicobacter se asocian a EST.
30% del herpes 1 y 60%de herpes tipo2 se transmiten sexualmente
VPH (periodo de incubación va de 2 meses a 20 años, importante vacunar a niños y niñas de 12
años)
Otros virus sexualmente transmisibles : hepatitis B, C y A (fecal-oral), EBV, molusco contagioso,
delta virus, CMV, herpes virus sarcoma de Kaposi (más en el pasivo)
Otros bichillos: trichomona vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Candida albicans,
Sarcoptes escabiei, Phthirus pubis
Hay dos conceptos importantes el primero es el de ETS que son las enfermedades secundarias al
contacto sexual con una persona infectada y el segundo es el de Enfermedad sexualmente transmisible
(EST) que son enfermedades que se encuentran topográficamente a nivel de los órganos sexuales
(incluyendo contacto sexual oral y anal) y que su principal vía de transmisión no es la sexual pero ocurre a
este nivel.
Las presentaciones clínicas más frecuentes son: síndrome uretrítico (disuria) y el síndrome ulceroso
(lesión ulcerosa a nivel de órganos sexuales y acompañado algunas veces por adenopatías, si esta es
purulenta se debe drenar.).
Son un grupo grande de enfermedades sindromaticamente se clasifican con un paciente que llega
con un flujo a nivel de uretra, una úlcera genital o una paciente con descarga vaginal o con pelotas en la
zona genital, entonces esas son las formas más fáciles de clasificar otra forma de abordar estas
enfermedades también podría ser por el agente etiológico pero vamos a concentrarnos en este punto de
vista; más importante en estas enfermedades desde la prevención más de tres contactos sexuales por la
vía orofaríngeas va aumentar el riesgo de cáncer por VPH y se supone que este virus ese es uno de los
más prevalentes en seres humanos los diferentes serotipos van a inocularse por traumas o contactos
sexuales. Debemos recordar que los orificios que tiene el condón son lo suficientemente grandes como
para que pueda pasar este virus.
Debemos recordar que enfermedades como la cándida son infecciones sexualmente transmisibles pero al
mismo tiempo son endógenas por lo tanto no se le puede echar la culpa a la pareja
Es interesante que en estadísticas costarricenses vemos sífilis gonorrea pero la clamidia casi no vemos,
pero si vamos a estadísticas mundiales hay de clamidia por todo lado entonces usted tiene clamidia hasta
que se demuestre lo contrario, inclusive un artículo de los colombianos recomiendan que si trato gonorrea
voy a tratar esta más la clamidia, en cuestión de 3 días ya tiene manifestaciones igual que por herpes.
Lesiones pigmentadas en el área genital pueden ser papiloma humano incluso puede confundir con una
queratitis seborreica
Factores de riesgo son: no utilizar condón, el sexo casual, el sexo anal, múltiples compañeros sexuales, el
uso de drogas, nuevo compañero sexual…
Cualquier paciente con una infección ulcerosa genital hay que subir archivo que se incrementa el riesgo de
contagio
A la hora del abordaje de la historia clínica hay que acordarse de las 6 P
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Parejas
Prevención: lo que tiene q ver con escoger a la pareja
Protección: preservativos masculino o femeninos
Prácticas sexuales
Historia Previa de ETS
Partos
Hay una serie de preguntas de los manuales de ETS, para abordar esto desde el punto de vista de salud
pública. Generalmente nadie hace estas preguntas:
1. Tiene alguna razón para pensar que es una ETS?, cual es la razón?
2. Hay tenido algún tipo de sexo? (especialmente en menores de 18 años)
a. Adolescentes por el concepto de himen y virginidad tienden a tener más relaciones
sexuales por el ano
b. Sexo con ropa
c. Sexo oral
3. Ha tenido alguna ETS en genitales, ano?
4. Ha tenido sexo con hombre, mujeres o ambos, animales?
5. Uso de drogas inyectables?
6. Su pareja ha tenido alguna ETS? Cuales sx ha presentado?
a. Ulceras o brotes en el pene
b. Secreciones, olor, color amarillento, ulceras, brotes o prurito vaginal.
7. En los 2 meses previos ha tenido prácticas sexuales riesgosas? Cuáles partes de su cuerpo pueden
estar expuestas a una ETS?
8. Le gustaría hacerse una prueba de ETS? Cuál?
SINDROME URETRITICO
Dentro de los principales patógenos que generan un síndrome uretrítico (ardor al orinar como
principal sx) tenemos:
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Neisseria gonorrhoeae
mycoplasma genitalium
trichomonas
herpes simplex
GONORREA
El pte se presenta con una descarga a nivel uretral. Hay q pensar que si le paciente
viene con una secreción amarillenta mucupurulenta tiene gonorrea, y lo vamos a tratar por
gonorrea inicialmente, pero si no mejora hay q tratarlo por los otros causantes de sd
uretrítico. Generalmente se aborda el tx en combo, pq puede tener varias enfermedades.
Pueden darnos no solo sx a nivel de genitales si no complicaciones en otros lugares,
ej: pte que llega por monoartrosis siempre hay q preguntar por secresion a nivel genital ya que
la primera causa infecciosa de monoartrosis es Neisseria gonorrhoeae.
Se ha presentado resistencia a penicilina, algunas tetraciclinas y a quinolonas.
Se pueden presentar lesiones extra genitales, aparte de la afección uretrítica, se presentan
pústulas por la diseminación.
Tiene manifestaciones clínicas muy diversas por lo que el tratamiento y la detección adecuada son
importantes ya que puede tener sx muy variados, desde artritis hasta oftalmía neonatal por la no
detección durante el control prenatal. También puede causar prostatitis, epididimitis y salpingitis.
• Son diplococos gram negativos, viven dentro de la célula
• En el frotis se observan los diplococos
Se han establecido guías de manejo para los sd uretríticos, uno aborda un pte con descarga
uretral, disuria, hacemos el examen físico y un plan.
Si vemos que tiene diplococos en el frotis se le hace un cultivo y un test por clamidia y se da
tratamiento.
El concepto importante es el de tratamiento del síndrome.
Si el cultivo da positivo por gonorrea y la serología positiva por clamidia se le da tratamiento por
la co-infección y se buscan las parejas para darles tratamiento también.
Si ambos salen negativos hay que pensar en una uretritis no gonococcica, que también va a
requerir tx. Vamos a ver que el tx también se puede dar en conjunto.
Tx: cefixime, ceftriaxona, ciprofloxacina, ya que para estos todavía hay reportes de sensibilidad en
nuestro medio. Lo que usualmente se usa es ceftriaxona por la resistencia a penicilina. Hay una dosis de
250mg IM STAT.
A veces volver a AB viejos da un mejor resultado ya que hay resistencia a AB nuevos. Esto mejora la
efectividad del tx.
Ante el embarazo se usa ceftriazone o amoxacilina (2-3g) y si hay infección diseminada se utiliza 1g por
día por 7 días IM de ciprofloxacina. Mo usar levofluoxacina por que la mandan para todo y hay mucha
resistencia.
Si la lesión es ulcerosa uso azitromicina.
URETRITIS NO GONOCOCCICA: CLAMYDIA, MICOPLASMA Y TRICHOMONAS
CLAMYDIA es una bacteria bastante necia, difícil de erradicar. Afecta lo que es el epitelio de las
mucosas y va a tener diferentes presentaciones clínicas. Lo que vamos a ver más frecuentemente son las
variantes T y K causando uretritis y las variantes L1 a L3 son las que causan linfogranuloma venéreo.
Hay respuesta humoral del pte por lo que hay reacciones de hipersensibilidad, se generan AC y el pte
presenta manifestaciones en piel. Es sumamente antigénico. Lo importante con esta enfermedad es que
causa mucha enfermedad inflamatoria pélvica y es una enfermedad que pasa desapercibida y ahora
gracias a las salpingoscopias se están detectando con mayor facilidad, es importante conocer de esta
técnica diagnóstica ya que la enfermedad muchas veces se puede alojar en las trompas de Falopio y no
se capaz de detectarse tan fácilmente como si fuera, por ejemplo un Sd antifosfolipido.
Es asintomática. Después de que tratamos la uretritis y quedan sx persistentes, el pte vuelve a consultar.
Tenemos que pensar en Clamydia como dx.
Se puede hacer una citología, cultivos son poco utilizados en nuestro medio, lo que más se utiliza es la
serología.
Mientras se está en tx el pte debe seguir las siguientes recomendaciones:
• No tener relaciones sexuales por 7 días
• Estudiar a los contactos de hace 2 meses para acá.
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RECORDAR QUE SE DEBE TRATAR POR CLAMYDIA AL PTE QUE SE SOSPECHA O SE SABE TIENE
GONORREA.
La inmunogenicidad de la chlamydia es tal que hay un sd que es una enfermedad papulo-descamativa
que es similar a la psoriasis. Se llama Sd de Reiter.
El tratamiento es azitromicina 1g STAT o doxiciclina 100 mg BID por 7 días, entonces uno podría justificar
q uno no ve pacientes con clamydia en dermatología por el tx que se da contra el acné. Recordar que en
el mercado hay una azitromicina de 2g de un solo tiro y eso nos ayuda a combatir muchos patógenos, se
puede usar post-coito que se considere peligroso, por perdida de preservativo o perdida de protección, si
necesita profilaxis (se usa STAT).
En las embarazadas se utiliza amoxacilina o floxacina, o el uso de preservativos tanto para hombres
como para mujeres.
Para gonorrea se da ceftriaxone o quinolonas
MYCOPLASMA son patógenos más pequeños, bastante difíciles de evidenciar en los exámenes directos,
y se considera parte de la flora normal de personas
grupos es lo que lleva a los síntomas de disuria y el
urtetritico se abordan los dos patógenos al mismo
clamydia para luego hacer los controles y que el
complicaciones
sexualmente activas, y el sobrecrecimiento de estos
tx es idéntico al de la clamydia. Para tratar el Sd
tiempo, y se recomienda hacer la serología por
pte sea adecuadamente tratado para evitar las
Tricomonas: en este caso es importante saber que el cuento de que si me siento en un baño sucio se
pega es cierto, si sobreviven varias horas por lo que siempre hay q limpiar o utilizar los protectores en los
baños públicos, hay un bajo riesgo pero si ocurre.
Produce un flujo amarillento con olor característico, y puede causar prurito y enrojecimiento de la vulva y
cérvix. Se hace frotis y cultivo, campo oscuro, sedimento urinario y el tx es metronidazol.
Lista de medicamentos armamental
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Metronizol
Ceftriaxone
Tibolonas
Azitromicina
Doxiciclina
Se puede dar 2g STAT de metronidazol o 250mg BID por 7 días, lo difícil es q el pte se tome los
7 días de medicamento pq ya a los 2 días puede no tener nada.
SINDROME ULCEROSO
Ulceras a nivel de genitales u órganos sexuales puede ser: sífilis, herpes genital, linfogranuloma venéreo,
granuloma inguinal o un chancroide.
Enfermedad
SIFILIS
Descripción de la ulcera
ulcera de bordes regulares,
elevados, pueden estar indurados,
no dolorosas, y va a presentar un
fondo limpio, tienden a curar
solas, puede drenar sangre.
PI
Semanas, 90
días
HERPES GENITAL
Múltiples vesículas agrupadas en
una base eritematosa y son muy
dolorosas, se le da Aciclovir.
3-7 días
LINFOGRANULOMA
VENEREO
Una de las características es que
tiene una adenopatía dolorosa, y
sensible que se puede ulcerar.
También
es
causada
por
chlamydia,
pero
otras
serovariedades.
3-12 días
CHANCROIDE
Lesiones ulceradas, dolorosas, no
tienen distribución moruliforme,
puede tener imagen en espejo
como lo hace el herpes
3-10 días
GRANULOMA
INGUINAL
Hacen ulceras más grandes, más
aparatosas,
vegetantes,
inflamatorias, muy rojas (rojo vivo)
localizadas en ingle, pero se
pueden presentar en otros sitios
como axila, región perineal,
predominio por la raza negra.
También se ven bubones.
1-4 semanas
Un manera de hacerse un esquema mental es recordarse del dolor, ya que la morfología a veces nos
puede traicionar, por ejemplo, la presentación del herpes puede ser variada, y hay q pensar q puede ser
herpes genital pero no primario puede ser por recurrencia o puede ser herpes zoster.
Tanto el herpes simple, la recurrencia de herpes, la sífilis y el linfogranuloma venero, pueden tener
adenopatías pero lo tradicional es que no las tengan.
Para granuloma inguinal hay que hacer Dxdx con neoplasias a nivel inguinal, han visto linfomas que tienen
apariencia de una ulcera de donovanosis.
CHANCROIDE
Son múltiples ulceras, ETS del fin de semana pq si PI es muy corto de 3-5 días, lo que nos orienta es que
presenta mucho dolor, el herpes también duele, los demás no.
Se asocia directamente con abuso sexual, abuso de drogas o prostitución, ya que para transmitirlo el
transmisor tiene que aguantarse el dolor si no lo logra transmitir.
Es una enfermedad bastante prevalente en países del África subsahariana, normalmente se considera que
los reservorios son las mujeres/hombres prostitutos.
Es más fácilmente verlo en hombres q en mujeres, son contagiosos por 45 días.
Las ulceras son muy ricas en CD4 y estos son los estandartes para la transmisión de VIH, por lo que la
cotransmision de HIV y chancroide es muy común. Además tener el chancroide aumenta la posibilidad de
adquirir HIV.
Son bacilos gram negativos, son pequeños y forman una cadenita, es importante reconocerlos en la tinción.
Es importante la protección y es una enfermedad inflamatoria tipo Th1, por eso da una granulocitosis con
una linfangitis asociada. Periodo de incubación es de 3 días.
Empieza con una papulita que se enrojece, aparece una ulcera dolorosa y normalmente tiene una base
sucia, bordes suaves. Cuando son varias lesiones pequeñas hay que hacer dxdx con herpes.
En las mujeres hay lesiones a nivel de introito, cérvix o pared vaginal, y también en región perianal. Son
poco sintomáticas y puede haber lesiones múltiples.
Se hace un frotis con aplicador de punta de algodón, y se cultiva. Hay un test de porfirinas. Lo importante
es hacer una PCR.
Dosis única de azitromicina: 2g STAT, también se puede usar ceftriaxone 1g.
LINFOGRANULOMA VENEREO
Lesión característica, puede haber o no ulcera a nivel de genitales, hay tractos fibrosos pero se ven
cuando la enfermedad es muy avanzada y causa una malformación por el proceso inflamatorio que
existe.
Inicia con una pápula que evoluciona a ulcera y en algunos casos se complica la vida con vesículas
herpetiformes, no dolorosa. Cuando ya ocurre el Sd inguinal asociado, en días posteriores o meses
después, aparecen las adenopatías y se dan Sd anorectales y otras manifestaciones.
El tx es 100mg BID por 3 semanas azitromicina, o eritromicina 500 mg por tres semanas
GRANULOMA INGUINAL
Lesiones ulceradas, bastante aparatosas, extensas, grandes, rojizas a nivel perineal, bastante
destrucitvvas.
Se buscan los cuerpos de Donovani en el frotis para hacer el diagnóstico
En CR si hay esta enfermedad pero el Dr nunca ha visto una.
Tx: TMT-SMS, doxiciclina, ciprofloxacina
HERPES
En lo que es el herpes simplex, lo importante es el tratamiento de la primoinfeccion y le tratamiento de la
recurrencia y las recurrencias persistentes.
Herpes condilomas es lo más visto en consulta.
El herpes simple tipo 8 es importante entre hombres homosexuales.
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Primoinfeccion: Aciclovir, valganciclovir, fanciclovir.
o Herpes genital: 400mg cada 4h 5 veces al día por 7 días
Recurrencia: igual que la primoinfección
o Más de 3 veces en 6 meses o en un año más de 6: tx supresor: 400 mg de Aciclovir
diarios por 3 meses, si no presenta lesiones en esos tres meses se puede suspender el
medicamento, y si vuelve a hacer recurrencias se le da el tx por 6 meses y si lo
suspenden y hace recurrencias hay q usarlo por 1 año. Si el paciente hace recurrencia de
nuevo hay que darle le medicamento 400mg BID por 6 meses.
VAGINOSIS BACTERIANA
Alteraciones en la flora bacteriana, hay sobrecrecimiento de los patógenos, en ptes sexualmente activos y
pueden dar sx q se pueden observar en la especuloscopia
• Gardnerella
Tx: metronidazol 500mg BID por 7 días, o 2 g STAT.
Historia
ulcera
presente
unica
tx y visitarlo
en 7 d
multiples
tx por
herpes
Si se sospecha de Chancroide 17% pueden tener sífilis concomitante por lo que hay que mandar un
campo oscuro y un frotis al mismo tiempo
CR es el que más Chancroide tiene en el mundo.
Recordar que la sífilis presenta una collarete descamativo con una placa eritomatosa, al igual que la
pitiriasis rosada, por lo que si tiene p. rosada se manda VDRL.
En cuanto al tratamiento de compañeros sexuales en sífilis se debe tratar a los de 3 meses antes en
primaria, 6 meses antes en secundaria y 1 meses antes en latente precoz.
Medallón heráldico, pitiriasis rosada
Sífilis secundaria, collarete de Biett