MEMBER APPEAL REQUEST FORM You may use this form to

MEMBER APPEAL REQUEST FORM
You may use this form to appeal a coverage decision or you can request an appeal by following the
appeal procedure outlined in the denial notice and/or your benefit plan document.
PLEASE PRINT
Patient’s Name:_________________________
Member ID#: _________________________
Mailing Address ________________________
Home Phone: _________________________
City: _________________________________
Work Phone: _________________________
State/Zip: _____________________________
Type of coverage decision you are appealing:
Denied Claim/Service
Dates of Service:______________________
Denied authorization for service not yet received Provider(s) Name: ____________________
Please fully explain the facts of your appeal including any specific date(s) of service you are appealing
and the name of the provider(s) (physician, hospital, etc.) involved. Explain why you believe the claim
or service/item should be covered. Please attach any documents or medical records that you believe
support your appeal. Attach additional paper if more space is needed.
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* Any patient age 18 or older must sign and date this form
I acknowledge that by my signature, I reaffirm that UnitedHealthcare may request medical records
related to my appeal.
*Signature: _______________________________ Date: _______________________________
Naming an authorized representative: (If someone other than the member is handling the appeal)
“I (your name)____________________appoint (name of representative)____________________
to act as my representative in requesting a decision from UnitedHealthcare.”
(Your representative must also sign and date the form below, unless he/she is an attorney.)
Signature of authorized representative (if applicable):______________________Date:_________
Address and Phone number of authorized representative: ________________________________
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ATTN MAIL ROOM: ROUTE IMMEDIATELY TO GOVERNMENT RELATIONS APPEAL
DEPARTMENT. Rev. 2/11
UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. 2035 Lakeside Centre Way, Suite 200, Knoxville TN 37922
Hawk – I – AF
FORMULARIO DE SOLICITUD DE APELACIÓN DEL MIEMBRO
Usted puede usar este formulario para apelar una decisión de cobertura o puede solicitar una
apelación siguiendo el procedimiento de apelación que se delinea en el aviso de denegación y/o su
documento del plan de beneficios.
EN LETRA DE IMPRENTA POR FAVOR
Nombre del Paciente: ________________________ Número de ID del Miembro_______________
Dirección Postal ____________________________ Teléfono del Hogar______________________
Ciudad: ___________________________________ Teléfono del Trabajo_____________________
Estado/Código Postal: ________________________
Tipo de decisión de cobertura que está apelando:
Reclamación/servicio denegado
Fechas de servicio: ______________________
Autorización denegada para un servicio que no se ha recibido todavía
Nombre(s) del (los) proveedor(es): _______________
Sírvase explicar en su totalidad la información esencial de su apelación incluso fecha(s) específica(s)
de servicio que usted está apelando y el nombre del (de los) proveedor(es) (médico, hospital, etc.)
involucrados. Explique por qué usted cree que se debería cubrir la reclamación o servicio/artículo.
Sírvase adjuntar los documentos o expedientes médicos que usted cree que apoyan su apelación.
Adjunte papel adicional si necesita más espacio.
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* Todo paciente de 18 años de edad o mayor debe firmar y fechar este formulario
Reconozco que con mi firma, reafirmo que UnitedHealthcare puede solicitar expedientes médicos
relacionados con mi apelación.
*Firma: _______________________________
Fecha: _______________________________
Nombramiento de un representante autorizado: (Si alguien que no sea el miembro se ocupa de la
apelación)
“Yo (su nombre) ___________________nombro a (nombre del representante) ___________________
para que actúe como mi representante para solicitar una decisión de UnitedHealthcare”.
(su representante también debe firmar y fechar el formulario siguiente, a menos que él/ella sea un
abogado)
Firma del representante autorizado (si
corresponde):________________________Fecha:_______________
Dirección y número telefónico del representante autorizado:
__________________________________________________________________________________
A LA SALA DE CORREO: ENVIAR INMEDIATAMENTE AL DEPARTAMENTO DE APELACIONES DE
RELACIONES GUBERNAMENTALES. Rev. 2/11
UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. 2035 Lakeside Centre Way, Suite 200, Knoxville TN 37922
Hawk – I – AF