UnitedHealthcare Community Plan

N E W YO R K
UnitedHealthcare Community Plan
Child Health Plus Manual para Miembros
Enero 2013
938-1009 2/13
© 2013 United Healthcare Services, Inc.
Números de teléfono/
Servicios de traducción
Departamento de Servicios para Miembros
(abierto 24 horas al día, 7 días por semana). . . . . . . . . 1-800-493-4647
TDD/TTY (para personas con problemas de audición). . . . . . . . . . . 711
Línea para asuntos de facturación de
UnitedHealthcare Community Plan CHP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-229-3439
Su doctor de atención primaria:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vea su tarjeta ID de
UnitedHealthcare Community Plan
Su sala de emergencia más cercana:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
New York State Health Dept. (Quejas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-206-8125
Línea de New York State Child Health Plus. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-698-4543
Departamentos de Servicios Sociales de los condados del norte:
Cayuga County Department of Social Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-253-1011
Herkimer County Department of Social Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-867-1291
Madison County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-366-2211
Oneida County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-798-5632
Onondaga County Department of Social Services. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-435-2928
Oswego County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-315-963-5000
New York City y Long Island:
Nassau County Department of Social Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-516-227-8000
New York City Human Resources Administration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-718-557-1399
New York City Human Resources Administration
(dentro de los 5 boroughs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-472-8411
New York Medicaid CHOICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-505-5678
Suffolk County Department of Social Services (Hauppauge). . . . . . . . . 1-631-853-8730
Suffolk County Department of Social Services (Riverhead). . . . . . . . . . 1-631-852-3710
Suffolk County Department of Social Services (Ronkonkoma). . . . . . . . 1-631-854-9700
Sitio web
www.UHCCommunityPlan.com
Otros proveedores de atención de salud
Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________
Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________
Sala de emergencia:___________________________ Teléfono:___________________________________
Farmacia local:______________________________ Teléfono:___________________________________
El departamento de Servicios para Miembros está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana,
al 1-800-493-4647. Si tiene problemas de audición, llame a AT&T TDD Relay Service al 711.
2
Manual para Miembros de Child Health Plus
Contenido
Bienvenido al Programa Child
Health Plus de UnitedHealthcare
Community Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cómo trabaja la Atención
Administrada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cómo debe usar este manual. . . . . . . . . 5
Ayuda de Servicios para Miembros. . . . . 5
Su tarjeta de identificación del
plan de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Parte I – Las primeras cosas
que usted debe conocer . . . . . . . . . . . . 8
Cómo escoger a su PCP . . . . . . . . . . . . 8
Cómo obtener cuidados regulares. . . . . 9
Cómo obtener cuidados
de especialidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Acerca de su Directorio
de Proveedores. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Cuidados de emergencia . . . . . . . . . . . 12
Cuidados urgentes . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cómo trabaja el proceso de
cobro de las primas . . . . . . . . . . . . . . 15
Ciclo de cobranzas de
la prima mensual. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Como se les paga a nuestros
proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Usted puede ayudar con las
políticas del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Información proveniente de
Servicios para Miembros . . . . . . . . . . 18
Manténganos informados . . . . . . . . . . . 19
Preguntas más frecuentes. . . . . . . . . . . 19
Servicios cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Servicios que no están cubiertos. . . . . 23
Autorización de servicios y
autorización previa de acciones . . . . 24
La autorización previa . . . . . . . . . . . . . . 24
Apelaciones de acciones. . . . . . . . . . . 28
Queremos mantenerle saludable . . . . . 13
Apelaciones externas. . . . . . . . . . . . . . 31
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos
del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Proceso de reclamaciones. . . . . . . . . 32
Cómo presentar una reclamación. . . 32
Servicios cubiertos y no cubiertos . . . . 14
Qué es lo que sucede después . . . . . 33
Elegibilidad para Child Health Plus. . . . 14
Para renovar la cobertura de
Child Health Plus (re-certificación). . . 14
Cambios en la elegibilidad . . . . . . . . . . 14
Pago de las primas de
Child Health Plus . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Apelaciones a reclamaciones. . . . . . . 34
Derechos y responsabilidades
del miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Directivas Avanzadas. . . . . . . . . . . . . . 37
Este manual le indicará como utilizar su plan de UnitedHealthcare Community Plan.
Guarde este manual donde se puede encontrar cuando usted lo necesita.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
3
Bienvenido
Bienvenido al Programa
Child Health Plus
de UnitedHealthcare
Community Plan
Nos agrada mucho que usted haya escogido
a UnitedHealthcare Community Plan
(“UnitedHealthcare Community Plan”).
UnitedHealthcare Community Plan es una
compañía de UnitedHealthcare de New York,
Inc. Queremos estar seguros de que usted se
inicia como miembro en una forma correcta.
Para poderle conocer mejor, nosotros nos
comunicaremos con usted en dos o tres
semanas. Usted puede hacernos cualquier
pregunta que tenga o puede obtener ayuda
para hacer citas. Si necesita hablar con nosotros
antes de que le llamemos, solo necesita llamar
al 1-800-493-4647. Este manual puede
ayudarle a conocer cómo puede usar sus
beneficios. Por favor lea este manual y
manténgalo en un lugar seguro para poder
usarlo en cualquier momento en el futuro.
Usted debe guardar este Manual para los
Miembros junto a su contrato de inscripción
para Child Health Plus.
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Cómo trabaja la
Atención Administrada
El plan, nuestros proveedores y usted
Sin duda usted ha oído o visto algo acerca de
los cambios en los cuidados de salud. Muchos
de los subscriptores obtienen sus beneficios de
salud a través de Atención Administrada.
Muchos de los condados en el Estado de
Nueva York, incluyendo la ciudad de Nueva
York, ofrecen a sus consumidores varios planes
a escoger para recibir los cuidados de salud.
Child Health Plus de UnitedHealthcare
Community Plan se encuentra disponible a
los miembros que viven en la ciudad de Nueva
York, y en los condados de Nassau, Suffolk,
Cayuga, Madison, Oneida, Onondaga,
Oswego, y Herkimer.
UnitedHealthcare Community Plan tiene
contratos con el Departamento de Salud del
Estado (State Department of Health) y el
Departamento de Salud y Salud Mental de
la Ciudad de Nueva York (New York City
Department of Health and Mental Hygiene)
para llenar las necesidades de los cuidados de
salud de niños dentro de Child Health Plus.
A la vez, nosotros escogemos a un grupo de
proveedores de salud para que nos ayuden a
llenar las necesidades que usted tenga. Estos
doctores y especialista, hospitales, laboratorios
y otras instituciones para los cuidados de la
salud forman nuestra red de proveedores.
Usted encontrará una lista de ellos en nuestro
directorio de proveedores. Si usted no tiene un
directorio de proveedores, para obtener una
copia llame al 1-800-493-4647.
Manual para Miembros de Child Health Plus
Cuando usted se inscribe en UnitedHealthcare
Community Plan, uno de nuestros proveedores
le dará los cuidados. La mayoría del tiempo,
esta persona será su proveedor de atención
primaria (PCP). Si usted necesita tener una
prueba de laboratorio, consultar con un
especialista, o ingresar a un hospital, su PCP
hará todos los arreglos. Su PCP está disponible
todos los días, de día y de noche. Si usted tiene
necesidad de hablar con su proveedor fuera de
las horas de trabajo o durante los fines de
semanas, deje un mensaje y cómo se puede
ponerse en contacto con usted. Su PCP le
devolverá su llamada tan pronto como sea
posible. Aun cuando su PCP es la fuente
principal para obtener los cuidados de salud
que usted necesita, en algunos casos usted
puede “auto-referirse” a ciertos doctores para
obtener ayuda para cierto tipo de servicios.
Vea detalles al respecto en la página 10.
Cómo debe usar
este manual
Ya sea que usted tenga que suscribirse o que
usted haya escogido subscribirse a un plan
de atención administrada, este manual le
ayudará. Le informará como trabaja su nuevo
sistema de los cuidados de la salud y de cómo
usted puede obtener máximos resultados de
UnitedHealthcare Community Plan. Este
manual es una guía para los servicios de salud.
Le informa a usted acerca de los pasos que
debe tomar para hacer que el plan trabaje para
usted. Usted también debe tener un contrato
de inscripción con Child Health Plus, el cual
se incluyó con este Manual para Miembros
cuando usted se inscribió en nuestro plan. Su
contrato de inscripción incluye información
sobre la elegibilidad, beneficios, exclusión,
primas, terminaciones y otra importante
información acerca de nuestro plan.
Las primeras páginas le informarán lo que
usted necesita saber de inmediato. El resto de
la información en el manual puede esperar
hasta que usted la necesite. Usted debe también
leer su contrato de suscripción y consultarlo
cada vez que tenga usted una pregunta acerca
de su plan o puede llamar a al departamento de
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.
Usted también puede llamar al personal de
atención administrada en el departamento local
de Servicios Sociales. Por favor, lea la
contraportada en la cubierta del frente para
obtener la lista de números de teléfono de los
departamentos locales de Servicios Sociales.
Ayuda de Servicios
para Miembros
Hay alguien siempre dispuesto a ayudarle
en los Servicios para Miembros: Las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Solo necesita
llamar al 1-800-493-4647. Si usted tiene
problemas de audición, llame a AT&T
TTY/TDD Servicio de Transmisión al 711.
Usted puede llamar para obtener ayuda en
cualquier momento en que usted tenga una
pregunta. Usted puede llamarnos para escoger
o para cambiar a su proveedor de atención
primaria (abreviado PCP), para preguntar
acerca de los beneficios y servicios, para
remplazar una tarjeta de identificación
extraviada, para reportar el nacimiento de
un nuevo bebé o para preguntar si cualquier
cambio que haya tenido afecta a sus beneficios
o los de su familia.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
5
Bienvenido (cont.)
Si usted está embarazada o si usted se
embaraza en el futuro, su bebé será parte de
UnitedHealthcare Community Plan desde el
momento en que nazca. Esto es lo que sucederá
a menos de que su bebé se encuentre dentro de
un grupo que no puede pertenecer a atención
administrada. Usted debe llamarnos y también
llamar a los servicios sociales locales de
inmediato si se embaraza y permitirnos
ayudarle a que escoja a un doctor para su bebé
recién nacido antes de que nazca.
Nosotros ofrecemos sesiones gratuitas en
donde se explica nuestro plan de salud y de
cómo podemos darle a usted la mejor ayuda
posible. Este es un momento muy oportuno
para que usted haga preguntas y conozca a
otros miembros. Si a usted le gustaría acudir a
una de las sesiones, llame para conocer el lugar
y la hora del lugar que más le convenga para
poder asistir.
Para aquellas personas con discapacitaciones:
Si usted usa una silla de ruedas, es ciego o
tiene problemas de audición o tiene problemas
para entendernos, llame si usted necesita de
ayuda extra.
Nosotros podemos informarle de algún
proveedor cuya oficina tenga acceso para
sillas de ruedas o si está equipada con aparatos
para dar servicios especiales de comunicación.
También tenemos servicios tales como:
• Máquinas TTY (nuestro número
de teléfono TTY es 711)
• Información en letra grande, Braille,
o en cintas de audición
• Administración de caso
• Ayuda para hacer o para obtener citas
• Nombres y direcciones de proveedores
especializados en su discapacidad
Si usted no habla inglés, podemos ayudarle.
Nosotros queremos que usted conozca cómo
usar su plan de los cuidados de salud sin
importar cuál es el idioma que usted habla.
Solo llámenos y nosotros encontraremos la
manera de hablar con usted en su propio
idioma. Tenemos un grupo de gente que
pueden ayudar. También podemos encontrar
un PCP (Proveedor de Atención Primaria) que
puede darle servicio hablando en el lenguaje
que usted habla.
6
Manual para Miembros de Child Health Plus
Su tarjeta de identificación del plan de salud
Después de inscribirse, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de
UnitedHealthcare Community Plan debe llegarle dentro de 14 días a partir de la fecha en que
se inscribió. La tarjeta tiene escrito el nombre de su PCP (Proveedor de Atención Primaria).
Si algo sale mal, llámenos de inmediato. Lleve consigo todo el tiempo su tarjeta de identificación
y muéstrela cada vez que usted busca obtener servicios médicos. Si usted necesita de servicios
médicos antes de que su tarjeta llegue, su carta de bienvenida es prueba suficiente de que usted
es miembro.
In an emergency go to nearest emergency room or call 911.
Health Plan (80840)
999-99999-99
Member ID: 999999999
Member:
SUBSCRIBER BROWN
PCP Name:
DR. PROVIDER BROWN
PCP Phone: (999)999-9999
0501
Printed: 06/15/11
Group Number:
99999
Payer ID: 99999
This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP
For Members:
Mental Health:
Rx Bin:
Rx Grp:
Rx PCN:
610494
ACUNY
9999
UnitedHealthcare Community Plan for Kids
Administered by UnitedHealthcare of New York, Inc.
800-493-4647
TDD 800-662-1220
888-291-2506
TDD 800-486-7914
www.uhccommunityplan.com
866-362-3368
For Providers:
Medical Claims: PO Box 5240, Kingston, NY, 12402-5240
Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903
For Pharmacist: 877-305-8952
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
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Parte I – Las primeras cosas que usted
debe conocer
Cómo escoger a su PCP
Usted quizás ya ha escogido a su PCP
(Proveedor de Atención Primaria) como su
doctor de cabecera. Esta persona puede ser un
doctor o una enfermera practicante. Si usted
no ha escogido un PCP para su(s) hijo(s),
debe hacerlo de inmediato. Si no escoge a un
doctor dentro de los primeros 30 días, nosotros
escogeremos uno para usted. Cada uno de
sus hijos puede tener un PCP diferente, o
usted puede escoger a un PCP que otorgue
los cuidados a los hijos que estén inscritos.
Usted puede escoger a un PCP que sea un
pediatra o a un doctor con una práctica médica
para familias.
Junto con este manual, usted debe recibir un
directorio de proveedores. Este directorio es
una lista de todos los doctores, clínicas,
hospitales, laboratorios y otras personas que
trabajan con UnitedHealthcare Community
Plan. Ahí se anotan las direcciones, teléfonos
y especialidades de los doctores. El directorio
de proveedores, le mostrará a usted cuales son
los doctores y proveedores que aceptan nuevos
pacientes. Usted debe llamar a sus oficinas para
Usted puede preferir encontrar
a un nuevo doctor:
• Que lo ha visto con anterioridad
• Quien entiende sus problemas de salud
• Que está recibiendo nuevos pacientes
• Que puede darle consulta en el idioma
que usted habla
• Que es fácil llegar a donde está
8
asegurarse que ellos reciben a nuevos pacientes
en el momento cuando usted está escogiendo
a un PCP.
Las mujeres también pueden escoger a uno
de nuestros doctores OB/GYN (obstetras/
ginecólogos) o parteras que se ocupan de
asuntos relacionados a la salud de las mujeres.
Usted no necesitará nunca de una referencia
para asuntos relacionados a la planeación
familiar, a los cuidados del bienestar de la
mujer o para los cuidados que se dan durante
la preñez. Las mujeres pueden tener exámenes
de rutina y consultas de seguimiento si tiene
algún problema y también cuidados regulares
de salud durante el embarazo. No hay un límite
bajo este plan en las visitas para los cuidados
Gineco-obstetras (OB/GYN).
Así mismo, nosotros tenemos contratos con
varios Centros Federales Calificados de Salud
(Federal Qualified Health Centers (FQHC)).
Todos los FQHC dan atención primaria y de
especialidad. Algunos suscriptores prefieren
obtener sus cuidados con FQHC porque estos
centros tienen una larga historia en sus
localidades. Quizás usted quiera utilizarlos
también porque es muy fácil entrar a ellos.
Usted debe saber que tiene la oportunidad
de escoger. Usted es quien escoge a uno de
nuestros proveedores o usted puede inscribirse
con un proveedor de atención primaria en uno
de los FQHC que trabajan con nosotros y que
están anotados en el Directorio de Proveedores.
Para obtener ayuda solo necesita llamar a
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.
En casi todos los casos, sus doctores serán
proveedores de UnitedHealthcare Community
Plan. En algunos casos usted puede continuar
viendo a otro doctor con quien ha consultado
antes de inscribirse en UnitedHealthcare
Manual para Miembros de Child Health Plus
Community Plan, aun cuando ese doctor no
trabaje dentro de nuestro plan. Usted podrá
continuar consultando con su doctor si:
• Estaba embarazada por más de tres meses
cuando se inscribió y está recibiendo
cuidados prenatales. En ese caso usted
puede seguir viendo a su doctor hasta que
el bebé nazca y los cuidados después del
parto terminen, o
• En el caso de haberse inscrito cuando tenía
una enfermedad que amenazaba su vida o
una condición que se pondrá peor con el
tiempo. En esos casos usted puede solicitar
mantener consultando con su doctor hasta
por 60 días más.
Sin embargo, en ambos casos su doctor
debe estar de acuerdo con trabajar con
UnitedHealthcare Community Plan.
Si usted padece de una enfermedad a largo
plazo, como por ejemplo VIH/SIDA, u
otros problemas de salud de larga duración,
posiblemente pueda usted escoger a un
especialista como su PCP (Proveedor de
Atención Primaria). Por favor llame a
servicios para Miembros para solicitar a un
especialista como su PCP.
Si usted lo necesita, puede cambiar su PCP en
los primeros 30 días después de la primera cita
con su PCP. Después usted puede cambiar de
PCP hasta tres veces durante el año sin tener
una razón justificada o puede cambiarlo más a
menudo si hay una razón justificada.
Si su proveedor abandona UnitedHealthcare
Community Plan, le informaremos de dentro
de los primeros 15 días de la fecha en que se
nos informe. Si usted lo desea, usted puede
seguir viendo a ese proveedor si se encuentra
embarazada más allá del tercer mes o si
usted continua recibiendo un tratamiento
para la condición que padece. Si usted está
embarazada, podrá continuar viendo a su
doctor hasta el parto y el final de los cuidados
de post-parto. Si usted consulta regularmente
con su doctor por una condición crónica,
usted puede continuar con el tratamiento que
actualmente está llevando hasta por 90 días
más. Su doctor debe estar de acuerdo con
trabajar con el plan por ese periodo de tiempo.
Sin embargo, si su proveedor está abandonando
el plan debido a un caso de una inminente
condición de peligro para el cliente, una
determinación de fraude o una acción
disciplinaria por parte de la mesa directiva
de licenciamiento del Estado de Nueva York
o por alguna otra agencia gubernamental,
usted no será elegible para obtener cuidados
transicionales de su proveedor.
Si cualquiera de estas situaciones se aplica
a su caso, y necesita ayuda, pregunte a su
PCP o llame a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647.
Cómo obtener
cuidados regulares
Cuidados regulares significa tener exámenes,
revisiones de rutina, vacunas u otros
tratamientos que le mantengan sano, que le
den consejos cuando usted lo necesite y que le
recomienden ir al hospital o a un especialista
cuando sea necesario. Eso significa que usted
y su PCP están trabajando para mantenerle
saludable o para conocer los cuidados que usted
pueda necesitar. De día o de noche su PCP
está cerca de usted con solo una llamada de
teléfono. Asegúrese de llamarlo a él o ella
cuando tenga usted cualquier pregunta o
preocupación de carácter médico. Si usted
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
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Parte I – Las primeras cosas que usted
debe conocer (cont.)
llama después de las horas normales de trabajo
o en los fines de semana, deje un mensaje y la
información de en donde se le puede localizar.
Su PCP le regresará la llamada tan pronto
como sea posible. Recuerde, su PCP le conoce
a usted y sabe cómo funciona el plan de salud.
Sus cuidados deben ser medicamente
necesarios. Los servicios que usted obtiene
deben necesitarse:
1.Para prevenir o diagnosticar y corregir la
causa que podría causar más sufrimiento,
2.Para tratar con situaciones que ponen en
peligro su vida,
3.Para tratar un problema que podría causar
una enfermedad, o,
4.Para tratar algo que pudiera limitar sus
actividades normales.
Su PCP se ocupará de la mayoría de los
cuidados de su salud, pero usted debe tener
una cita para poder ver a su PCP. Si por alguna
razón alguna vez no puede mantener la cita,
usted debe llamar a su PCP e informarle. Si
usted puede, prepárese para su primera cita.
Tan pronto como usted escoja a un PCP, llame
para hacer una cita. Su PCP necesitará conocer
su historia médica tanto como usted pueda
decirle. Haga una lista de su historia médica
pasada, anote cualquier problema de salud que
haya tenido así como las preguntas que usted
quiera hacer a su PCP. En la mayoría de los
casos su primera visita debe tomar lugar dentro
de los primeros tres meses después de
inscribirse en el plan.
Si usted necesita de cuidados antes de su
primera cita, llame a la oficina de su PCP para
explicar el problema. Su PCP le dará una cita
antes de lo esperado. (Usted debe mantener la
cita original.)
10
Use la siguiente lista como una guía de espera
para citas, sugiriendo cuanto se toma esperar
para obtener la consulta:
• Exámenes físicos y estado básico de salud
para adulto: dentro de un plazo de 12
semanas
• Cuidados Urgentes: dentro de un plazo
de 24 horas
• Consultas por enfermedad que no son
emergencias: dentro de un plazo de 3 días
• Consultas de rutina, cuidados preventivos:
dentro de un plazo de 4 semanas
• Primera vista prenatal: dentro de un
plazo de 3 semanas durante el primer
trimestre (2 semanas durante el 2º,
1 semana durante el 3º.)
• Primera visita del bebé: dentro de un
plazo de 2 semanas después de ser dado
de alta del hospital
• Primera visita para la Planeación Familiar:
dentro de un plazo de 2 semanas
• Visita de seguimiento después de una visita
a una sala de emergencia como resultado
del abuso de substancias o por razones de
salud mental o vivita de paciente
hospitalizado: 5 días
• Visita por abuso de substancias o salud
mental que no sea emergencia: 2 semanas
Cómo obtener cuidados
de especialidad
A veces usted puede tener un problema de
salud que su PCP no tratará porque usted
necesita atención médica especial. Cuando esto
suceda, su PCP le referirá a un “especialista”,
un doctor que es un experto en los cuidados y
tratamientos de ciertos problemas médicos.
Hay ciertos tratamientos y servicios que su
Manual para Miembros de Child Health Plus
PCP tiene que solicitar aprobación de
UnitedHealthcare Community Plan antes de
que usted los pueda recibir. Usted no es
responsable de ningún costo excepto por el
copago como se describe en este manual.
Estos son algunos ejemplos de especialistas:
• Cardiólogo – doctor del corazón
• Dermatólogo – doctor de la piel
• Hematólogo – doctor de problemas
de la sangre
• Podólogo – doctor de los pies
• Oftalmólogo – doctor de los ojos
Cuando un PCP le refiere a una consulta
con un especialista le dará el nombre del
especialista y le ayudará a conseguir la cita.
Su PCP puede darle una nota en su papel
membretado o en una receta con el nombre del
especialista y cualquier otra información que
pueda ser de interés para el especialista que lo
va a examinar. Si el especialista no está dentro
de la red de UnitedHealthcare Community
Plan, su PCP debe obtener llamar al
departamento de Autorización Previa de
UnitedHealthcare Community Plan al
1-866-604-3267 y obtener autorización para
que usted pueda acudir a una consulta con el
especialista que no es parte de la red de
UnitedHealthcare Community Plan. El
especialista tiene que estar de acuerdo en
trabajar con UnitedHealthcare Community
Plan y aceptar nuestros pagos como
completos y finales.
Este permiso se denomina “previa
autorización”. Su PCP le explicará todo esto a
usted cuando le refiera a un especialista. Por
favor consulte la sección de Servicio
Autorización de Servicio y Apelaciones
(Service Authorization and Appeals) para
obtener información acerca de que
documentación acerca de la solicitud para
el proveedor fuera de la red debe incluir.
Si UnitedHealthcare Community Plan
determina que no hay un especialista
en nuestro plan que pueda ofrecer los
cuidados que usted necesita, nosotros le
proporcionaremos los cuidados que usted
necesita de parte de un especialista que esté
por fuera de nuestra red. Desde luego que
usted no tendrá que pagar por estos cuidados
una vez que han sido aprobados.
Si usted padece de una enfermedad a largo
plazo o de una enfermedad que lo incapacite
y que empeora con el tiempo, su PCP
posiblemente puede hacer arreglos para que:
• Su especialista actúe como su PCP; o
• Usted vaya a un centro de cuidados de
especialidad que trabaje en los tratamientos
que requiere su problema. Usted también
puede llamar a Servicios para Miembros
para obtener ayuda en ganar acceso al
centro de cuidados de especialidad.
Si usted quiere alguna vez consultar con
un especialista diferente, hable con su PCP
o llame a Servicios para Miembros de
UnitedHealthcare Community Plan al
1-800-493-4647.
Acerca de su Directorio
de Proveedores
El Directorio de Proveedores de
UnitedHealthcare Community Plan enlista
a los doctores y proveedores en su área con
quien usted puede consultar.
Aquellos doctores que no aceptan nuevos
pacientes tienen un asterisco (*) detrás de su
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
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Parte I – Las primeras cosas que usted
debe conocer (cont.)
nombre. Usted puede solamente escoger a un
Proveedor de Atención Primaria que acepte
nuevos pacientes. Asegúrese de que su hijo
recibe servicios de salud solamente de
proveedores que participan en
UnitedHealthcare Community Plan y solo de
acuerdo a los requerimientos del plan. Usted
debe haber recibido un Directorio de
Proveedores con este manual, así como el
Contrato de Suscriptor cuando se inscribió en
nuestro plan. Nosotros ponemos al corriente el
Directorio de Proveedores cada trimestre, para
obtener una copia al corriente del Directorio de
Proveedores, llame por favor a Servicios para
Miembros al 1-800-493-4647.
Cuidados de emergencia
Usted está siempre cubierto en cualquier
emergencia que tenga.
Una emergencia se define como:
Una condición médica o del comportamiento
que ocurre súbitamente y que se manifiesta por
la presencia de síntomas con una severidad
(incluyendo un dolor agudo) en tal forma que
cualquier persona razonablemente y aún sin
conocimiento médico pero con un
conocimiento promedio de lo que es salud y
condiciones médicas normales, puede deducir
que en la ausencia de atención médica de
inmediato la situación puede resultar en:
1. P
oner a la persona afligida por la condición
en serio peligro (y con respecto a una
mujer embarazada, afectar la salud de la
mujer y del feto), o en el caso de una
condición relacionada a la conducta
poniendo la salud de la persona o de otras
en serio peligro;
2. S
erios impedimentos, tales como las
funciones corporales de esa persona;
12
3. Seria disfunción de cualquier órgano
del cuerpo u otra parte corporal de la
persona, o
4. Serio desfiguramiento de esa persona.
Esto hará que cualquier persona con un
conocimiento promedio acerca de la salud se
preocupe si alguna persona sufre serios daños
en cualquier parte del cuerpo o de las funciones
corporales o sufra de un serio desfiguramiento
si no se le administran cuidados de salud de
inmediato.
Ejemplos de emergencias son:
• Un ataque al corazón o dolores severos en
el pecho
• Sangrado que no se detiene o una grave
quemadura
• Huesos rotos
• Problemas respirando, convulsiones o
perdida del conocimiento
• Cuando usted piensa que puede
auto-lesionarse o causar lesiones a otros
• Si usted está embarazada y presenta signos
de dolor, sangrado, fiebre o vómito
Ejemplos de casos que no son emergencias:
resfriados, dolores de garganta, molestias
estomacales, cortaduras y moretones menores,
o torcedura de músculos.
Si usted tiene una emergencia,
esto es lo que debe hacer:
Si usted cree que tiene una emergencia, llame
al 911 o acuda a una sala de emergencias.
Usted no necesita que sus Planes o su PCP
aprueben recibir los servicios de emergencia y
no se requiere que usted sea atendido en uno de
nuestros hospitales o por uno de nuestros
doctores.
Manual para Miembros de Child Health Plus
Si no está seguro, llame a su PCP. Ellos:
• Le dirán que puede hacer usted en su
propia casa.
• Le dirán que acuda a la oficina de su PCP
• Le dirán que usted debe ir a la sala de
emergencias más cercana.
Si usted tiene una emergencia cuando se
encuentra fuera del área:
• Acuda a la sala de emergencias más cercana
Cuidados urgentes
Usted puede tener una lesión o una enfermedad
que no es una emergencia, pero que requiere de
pronta atención médica.
• Esto es por ejemplo un niño con dolor en
los oídos que despierta en la mitad de la
noche sin dejar de llorar.
• Puede ser un tobillo torcido o una astilla
que no puede removerse.
Usted puede obtener una cita para el mismo día
o para el siguiente día en un establecimiento
para cuidados urgentes. Ya sea que está en casa
o fuera, llame a su PCP a cualquier hora del
día o de la noche. Si usted no puede localizar a
su PCP, llámenos al 1-800-493-4647 para
obtener ayuda.
Queremos mantenerle
saludable
Además de las revisiones médicas y
vacunaciones que usted y su familia necesitan,
a continuación se anotan algunas otras maneras
para mantener la salud:
• Clases para usted y su familia
• Clases para dejar de fumar
• Cuidados pre-natales y de nutrición
• Apoyo en sus penas o perdidas
• Consejos para dar el pecho y cuidados al
bebe
• Manejo del estrés
• Control del peso
• Control del colesterol
• Asesoría acerca de la diabetes y del
entrenamiento para la auto-regulación
• Consejos acerca del asma y del
entrenamiento para la auto-regulación
Para conocer más y obtener una lista de todos
los servicios, por favor llame a Servicios para
Miembros al 1-800-493-4647.
Recuerde
Usted no necesita de previa autorización
para recibir servicios en una sala de
emergencia. Acuda a una sala de
emergencias solamente si tiene una
EMERGENCIA. No debe acudir a la sala
de emergencias para problemas como
la gripe, dolores de garganta o infecciones
de los oídos.
Si usted tiene preguntas, llame a su PCP
o a UnitedHealthcare Community Plan
al 1-800-493-4647.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
13
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan
Servicios cubiertos y no cubiertos
Por favor consulte su Contrato de Inscripción
para Child Health Plus para obtener
información acerca de los servicios cubiertos y
los que no son cubiertos. Usted puede obtener
información acerca de los servicios que se
cubren en la Sección Tres hasta la Seis en el
Contracto de Inscripción. La descripción de los
servicios que no se encuentran cubiertos se
encuentra en la Sección Ocho.
Elegibilidad para Child Health Plus
La elegibilidad para Child Health Plus se
basa en el número de miembros que tenga su
familia y en el ingreso familiar. Algunos niños
calificarán para recibir gratuitamente cobertura
para Child Health Plus, para otros, será
necesario el pago de una prima mensual.
Nosotros le informaremos si se requiere que
usted pague una prima mensual por su(s)
niño(s). En algunos casos, usted tendrá que
pagar la prima completa si el ingreso de su
familia excede el límite de ingresos
determinado por el Estado de Nueva York. Por
favor consulte la Sección Dos — ¿Quién está
cubierto dentro del Contrato de Inscripción?
Para renovar la cobertura de Child
Health Plus (re-certificación)
La cobertura para Child Health Plus requiere
que usted renueve o re-certifique su cobertura
anualmente. Cada año UnitedHealthcare
Community Plan le pedirá información acerca
de los ingresos de su familia, la edad de su hijo,
el sitio de residencia y la existencia de otros
seguros. Esto es requerido para extender o
re-certificar la cobertura de su(s) hijo(s).
14
UnitedHealthcare Community Plan tiene que
obtener esta información para determinar si su
hijo es aun elegible para el programa Child
Health Plus y para determinar la prima que
usted debe pagar mensualmente para mantener
la cobertura.
UnitedHealthcare Community Plan le enviará
una forma de re-certificación para Child
Health Plus por correo 2 (dos) o 3 (tres) meses
antes de la fecha en que debe re-certificarse.
Esta información incluye una lista de
localidades en donde usted puede obtener
ayuda para llenar esta forma de re-certificación.
Es importante que usted llene por completo y
nos regrese la forma de re-certificación para
Child Health Plus antes de la fecha designada
para la re-certificación. Si usted no completa su
re-certificación a tiempo, su(s) niño(s) perderá
la cobertura. Para obtener mayor información,
consulte el Contracto de Inscripción para
Child Health Plus.
Cambios en la elegibilidad
Si hay cambios que afecten la elegibilidad de su
hijo o en la prima que tiene que pagar durante
el año, llame por favor a Servicios para
Miembros al 1-800-493-4647 para reportar
estos cambios. A continuación se anotan
algunos de los posibles cambios dentro de las
circunstancias familiares:
• Sus hijos se han mudado fuera del área de
Servicios del Plan o;
• Usted obtiene un seguro diferente para
su(s) hijo(s); y
• Usted se ha mudado o tiene un número
nuevo de teléfono
Manual para Miembros de Child Health Plus
Si hay cualquiera de los cambios arriba
mencionados, por favor notifique a Servicios
para Miembros al 1-800-493-4647. A nuestros
representantes les dará gusto poder asistirle
reportando estos cambios. Otros cambios en
la elegibilidad pueden cambiar la prima que
usted debe pagar para mantener la cobertura,
esto incluye:
• Una disminución en los ingresos de la
familia debido a un cambio de trabajo,
matrimonio o divorcio, manutención de
menores u otro ingreso.
• Un aumento o disminución en el número
de personas viviendo en la casa del niño;
Si usted tiene una baja en los ingresos o el
número de personas que habiten en su hogar
cambia, usted nos puede solicitar por una
Revisión de Ingresos. Recuerde, aquellos
cambios que afecten su elegibilidad o la
prima mensual que paga por su hijo deben
reportarse dentro de los primeros 60 días
del cambio. Usted puede solicitar una
revisión de ingreso por escrito a la dirección
abajo anotada. Usted debe reportar cualquier
cambio que exista dentro de su hogar. Y
proveernos con información acerca de su
ingreso del pago más reciente. Usted es
responsable de pagar por la prima más
reciente de Child Health Plus. Le
notificaremos cuando se haya completado
la revisión.
Por favor mande su solicitud para una
Revisión de Ingresos a:
UnitedHealthcare Community Plan
4316 Rice Lake Road
Duluth, MN 55811
Attn: New York Enrollment
Income Review
Pago de las primas
de Child Health Plus
Cuando usted inscriba a su(s) hijo(s) en Child
Health Plus, es posible que se requiera que
usted pague una prima por la cobertura. Child
Health Plus es un plan de salud pre-pagado lo
que significa que usted paga primas por el mes
en que hay cobertura. Esta cantidad puede
variar entre las familias inscritas en Child
Health Plus dependiendo en los ingresos
de cada una y el número de miembros. Sus
primas deben recibirse por UnitedHealthcare
Community Plan en la fecha o antes del último
día del periodo de gracia o su cobertura será
terminada.
Cómo trabaja el proceso
de cobro de las primas
UnitedHealthcare Community Plan le enviará
una cuenta cada mes por la cantidad de la
prima. UnitedHealthcare Community Plan
le cobrará dos meses por adelantado para cubrir
el periodo del mes que se está cobrando y ese
pago vence un mes antes del mes que va a
cubrir. Nosotros también le proveemos con un
período de gracia para cubrir el tiempo en que
su pago nos llegue. Su pago debe ser recibido
por UnitedHealthcare Community Plan el día
o antes del último día del periodo de gracia o la
cobertura para su(s) hijo(s) será terminada. En
se caso usted tendrá que solicitar de nuevo la
inscripción a Child Health Plus.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
15
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
Ciclo de cobranzas de la prima mensual para cantidades de $9 hasta $60
por niño por mes
Si la prima mensual por niño es entre $9 y $60 por mes, la tabla a continuación explica cuando le
enviaremos una cuenta y cuando el pago se vence. Si usted tiene a más de 3 niños dentro de la
cobertura con UnitedHealthcare Community Plan, usted solamente tendrá que pagar primas hasta
por 3 niños. Le recomendamos que envíe usted el pago con el tiempo suficiente para que nosotros
lo recibamos antes de que el periodo de gracia expire.
16
Mes que se cobra
Envío de Factura
Vencimiento
del pago
Ultimo día del
periodo de gracia
Enero
Noviembre 5
Diciembre 1
Enero 31
Febrero
Diciembre 5
Enero 1
Febrero 28/29
Marzo
Enero 5
Febrero 1
Marzo 31
Abril
Febrero 5
Marzo 1
Abril 30
Mayo
Marzo 5
Abril 1
Mayo 31
Junio
Abril 5
Mayo 1
Junio 30
Julio
Mayo 5
Junio 1
Julio 31
Agosto
Junio 5
Julio 1
Agosto 31
Septiembre
Julio 5
Agosto 1
Septiembre 30
Octubre
Agosto 5
Septiembre 1
Octubre 31
Noviembre
Septiembre 5
Octubre 1
Noviembre 30
Diciembre
Octubre 5
Noviembre 1
Diciembre 31
Manual para Miembros de Child Health Plus
Ciclo de cobranzas para cuentahabientes por las primas completas mensuales
Si se requiere que usted pague una prima por un mes completo por cada niño (generalmente más
de $100 por niño al mes), la tabla a continuación explica cómo le mandaremos una factura y
cuando su pago se vence. Si usted está pagando una prima completa, se requiere que usted pague
una prima por cada hijo que viva en casa. Las primas no están limitadas a un máximo de tres niños
para aquellos cuentahabientes que paguen primas completas. Le recomendamos que usted mande
su pago con tiempo suficiente para que lo recibamos antes de que el periodo de gracia expire.
Mes que se cobra
Envío de Factura
Vencimiento
del pago
Ultimo día del
periodo de gracia
Enero
Noviembre 5
Diciembre 1
Diciembre 31
Febrero
Diciembre 5
Enero 1
Enero 31
Marzo
Enero 5
Febrero 1
Febrero 28/29
Abril
Febrero 5
Marzo 1
Marzo 31
Mayo
Marzo 5
Abril 1
Abril 30
Junio
Abril 5
Mayo 1
Mayo 31
Julio
Mayo 5
Junio 1
Junio 30
Agosto
Junio 5
Julio 1
Julio 31
Septiembre
Julio 5
Agosto 1
Agosto 31
Octubre
Agosto 5
Septiembre 1
Septiembre 30
Noviembre
Septiembre 5
Octubre 1
Octubre 31
Diciembre
Octubre 5
Noviembre 1
Noviembre 30
El pago de sus primas debe recibirse por nosotros el día o antes del último día del periodo de
gracia o la cobertura de su(s) hijo(s) será terminada.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
17
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
Como se les paga a
nuestros proveedores
Información proveniente de
Servicios para Miembros
Usted tiene el derecho de preguntarnos si existe
cualquier arreglo financiero con nuestros
médicos, que pudiera afectar los servicios de
salud que usted emplea. Usted puede llamar a
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si
tiene preocupaciones específicas al respecto.
• Si nuestro PCP trabaja en una clínica o
centro de salud, ellos probablemente
reciben un salario. El número de pacientes
que ellos ven no afecta sus ingresos.
• Nuestros PCP que trabajan en sus propias
oficinas pueden fijar los honorarios que
reciben por cada uno de los pacientes que
atienden cada mes. Este honorario que se
paga es el mismo ya sea que el paciente
haga una sola visita o muchas y aun si no
acude a ninguna. A esto se le llama
capitación.
• A los proveedores también se les paga
en una forma llamada honorario-porservicio. Esto quiere decir que el Plan está
de acuerdo en pagar el honorario acordado
por cada servicio que se preste.
La siguiente información la puede usted
obtener llamando a Servicios para Miembros
al 1-800-493-4647:
• Una lista de nombres, direcciones y títulos
de la Mesa Directiva de UnitedHealthcare
Community Plan, los Oficiales, las Partes
de Control, Dueños Asociados
• Una copia de los estados financieros más
recientes/hojas de balance, resumen de los
estados de cuenta de ingresos y de gastos
• Información del Departamento de Seguros
del Estado acerca de las quejas de
consumidores en contra de
UnitedHealthcare Community Plan
• Como mantener sus records médicos y su
información como miembro de manera
privada
• Nosotros le comunicaremos por escrito,
como UnitedHealthcare Community Plan
mantiene la vigilancia en la calidad de los
cuidados que nuestros miembros reciben
• Nosotros le informaremos cuales son los
hospitales en los cuales nuestros
proveedores de salud trabajan
• Si usted nos lo pregunta por escrito, le
informaremos de los procedimientos que
empleamos para darle revisión a las
condiciones o enfermedades cubiertas por
UnitedHealthcare Community Plan
• Si usted nos pregunta por escrito, le
informaremos de los requerimientos que
son necesarios para que los proveedores de
los cuidados de salud puedan solicitar y
como lo solicitan cuando quieren ser de
UnitedHealthcare Community Plan
Usted puede ayudar con
las políticas del plan
Nosotros apreciamos sus ideas. Usted nos
puede ayudar a desarrollar las políticas que
pueden dar un mejor servicio a nuestros
miembros. Si usted tiene algunas ideas,
compártalas con nosotros. Quizás a usted le
guste platicar con algún miembro de la mesa de
consejeros o de los comités. Llame a Servicios
para Miembros al 1-800-493-4647 para saber
cómo puede usted ser de ayuda.
18
Manual para Miembros de Child Health Plus
• Si usted lo pregunta, le informaremos:
1) si nuestros contratos y subcontratos
incluyen planes de estimulo para los
doctores que afectará el uso de los servicios
de referencia, y si es así,
2) le daremos información de que tipos
de incentivos se emplean; y
3) si se provee a los médicos o a los grupos
de médicos con protección por perdidas
• Información acerca de como nuestra
compañía se encuentra organizada y de
cómo trabaja
• Una copia del formulario de Medicamentos
Preferidos por el Plan
Por favor mande sus solicitudes por escrito a:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Member Services
77 Water Street, 14th Floor
New York, NY 10005
Manténganos informados
Llame a Servicios para Miembros cuando
usted tenga cambios en su vida como los que se
anotan abajo:
• Usted cambia de nombre, dirección o
número de teléfono
• El número de personas que viven en su
hogar cambia
• Su hija se embaraza
• Hay un cambio en el seguro de sus hijos
Preguntas más frecuentes
¿Cómo empleo mi tarjeta de
identificación?
Usted recibirá una tarjeta de identificación para
sus hijos después de que se inscriba mostrando
que su hijo es miembro del programa Child
Health Plus de UnitedHealthcare Community
Plan. Lleve consigo esta tarjeta todo el tiempo
y muéstrela cada vez que su hijo reciba
cuidados médicos. Mostrando la tarjeta se
evitará que las cuentas médicas por los servicios
cubiertos no le lleguen a usted.
¿A quién puedo llamar si tengo una
pregunta?
Si usted tiene preguntas o problemas, llame a
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647,
TTY 711. Los Servicios para Miembros se
encuentran disponibles 7 días a la semana, 24
horas al día. Nosotros podemos ayudarle con:
• Cualquier preocupación que tenga acerca
de los beneficios o servicios para los
cuidados de salud de su hijo
• Darle contestación a sus preguntas de como
poder obtener servicios
• Información acerca de educación de salud
• Errores en la tarjeta de identificación del
UnitedHealthcare Community Plan
Si usted tiene preguntas acerca del pago de
las primas, por favor llame gratuitamente
al 1-877-229-3439. Tenga consigo su tarjeta
de identificación de UnitedHealthcare
Community Plan cuando llame para poder
ayudarle prontamente.
¿Qué pasa si necesito un intérprete?
Nosotros le podemos ayudar si usted no habla
o entiende inglés. Si usted requiere de un
intérprete, por favor llame a Servicios para
Miembros al 1-800-493-4647 y notifique a
nuestros representantes cual es el lenguaje en
que usted desea hablar.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
19
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
¿Cómo puede ayudar el Proveedor de
Atención Primaria de mi hijo?
Como un miembro inscrito en
UnitedHealthcare Community Plan, usted
debe escoger a un Proveedor de Atención
Primaria para su hijo.
Usted puede escoger a un doctor diferente para
cada uno de los niños en su familia. Para
ayudarle a decidir qué es lo mejor para usted y
su familia se anotan a continuación algunas
definiciones:
• Doctores con prácticas de familia atienden
pacientes de todas las edades, desde
infantes hasta adultos otorgando cuidados
de salud en general.
• Doctores con especialidad en medicina
interna, (internistas) dan tratamiento a
enfermedades en adultos. Ellos no hacen
cirugía o tratan a niños muy jóvenes, pero
pueden tratar a niños mayores de 16 años.
• Los pediatras son doctores que dan
cuidados a niños desde recién nacidos hasta
los 16 o a veces hasta los 18 años.
El Proveedor de Atención Primaria de su hijo
puede ayudarle a usted con todas las
necesidades de los cuidados de salud y siempre
debe ser parte del equipo que da cuidados de
salud a su hijo. Para ayudarle con las
necesidades médicas de su hijo, su Proveedor
de Atención Primaria y los miembros de su
personal se encuentran disponibles
telefónicamente para ofrecerle consejos o para
hacer una cita. Él o ella deberán:
• Referir a su niño a un especialista cuando
sea necesario
• Darle consejos o hacer citas
• Admitir a su hijo al hospital si es
medicamente necesario
20
• Contestar a sus llamadas cuando le sea
posible si se presenta una emergencia
(a menos que se trate de una emergencia
que pone en peligro la vida). Si su hijo sufre
de una lesión o enfermedad que pone en
peligro su vida, y usted no puede llamar
a su Proveedor de Atención Primaria,
llame al 911 o acuda a la sala de
emergencias más cercana.
¿Puedo escoger a un Proveedor
de Atención Primaria diferente?
El Proveedor de Atención Primaria es una
persona importante en los cuidados de salud de
su hijo. Si usted no está satisfecho con el PCP
de su hijo, por favor hable con él o ella para
comunicarles porque usted está insatisfecho. Su
doctor solamente puede corregir el problema si
usted se lo deja saber.
Si usted piensa que es mejor que cambie de
PCP, llame a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647. Si usted necesita ayuda
para encontrar a otro PCP, el Servicio para
Miembros le ayudará.
Después de que cambie de PCP, asegúrese
de que todos los records médicos de su hijo
se transfieren al nuevo PCP.
¿Necesito hacer una cita?
Cada vez que sea posible, haga por adelantado
una cita para su niño. Esto le va a ahorrarle
tiempo. Si usted piensa que su hijo tiene un
problema médico que necesita de la atención
inmediata del PCP del niño, asegúrese de
decirle eso a la persona que está haciendo la
cita. Si usted no puede asistir a esta cita de su
niño con el PCP, por favor llame y cancele la
cita tan pronto como sea posible.
Manual para Miembros de Child Health Plus
Dependiendo de los cuidados que usted
necesite, el doctor debe examinar a su hijo
dentro del horario siguiente:
• Servicios médicos de urgencia o problemas
del comportamiento dentro de 24 horas;
• Visitas por enfermedad que no son urgentes
dentro de 48 – 72 horas;
• Vistas de rutina que no son urgencias o
visitas preventivas dentro de 4 semanas; y
• Dentro del plan, visitas para la salud
mental que no son de urgencia o visitas por
abuso de sustancias, dentro de 2 semanas.
¿Si no puedo obtener una cita, puedo
ir a una sala de emergencias?
Las salas de emergencias son para emergencias
solamente. Su doctor conoce las necesidades de
cuidados médicos que son necesarios y es la
mejor persona para brindar los cuidados
médicos que el niño necesita. Si su doctor
determina que los cuidados de emergencia son
necesarios, los arreglos para esto pueden
hacerse rápidamente dependiendo si usted
necesita una cita para un examen o por una
situación es una emergencia, el PCP de su hijo
podrá hacer una cita dentro de los límites de
tiempo descritos bajo el subtitulo de Como
obtener cuidados regulares en este manual.
¿Necesito transferir los records
médicos de mi hijo?
Si usted escoge un Proveedor de Atención
Primaria que nunca ha visto a su hijo, es
importante que haga que se transfieran los
records médicos tan pronto como sea posible.
Esto le ayudará al doctor proveer para su
hijo el mejor cuidado posible. Para transferir
los records de su hijo, llame o escriba a su
previo doctor si les es posible mandar los
records al nuevo doctor del niño. Usted
también puede preguntarle al nuevo Proveedor
de Atención Primaria si puede solicitar una
copia de los records médicos de su(s) niño(s)
para transferirlos.
¿Puedo emplear los servicios de la
farmacia en el área donde vivo?
Para obtener medicamentos de receta prescritos
por el doctor de su hijo, usted debe acudir a
una de las farmacias de la red anotadas en el
Directorio de Proveedores de
UnitedHealthcare Community Plan.
Asegúrese de presentar su tarjeta de
identificación como miembro de
UnitedHealthcare Community Plan para
obtener los medicamentos.
¿Qué pasa si mi hijo necesita un
medicamento de receta cuando
estamos fuera del área?
Los medicamentos prescritos están cubiertos
fuera del área de servicio si están relacionados
con los cuidados de una emergencia. Es
posible que usted tenga que pagar por los
medicamentos relacionados a la emergencia
y pedir que se le rembolse el gasto que ha
hecho. No se cubren los medicamentos de
receta normales cuando usted está fuera de
su área de servicio.
¿Tengo que pagar por servicios de
emergencia cuando estoy fuera de mi
área de servicio?
No. Los médicos o proveedores deberán
mandar las facturas de sus honorarios a
UnitedHealthcare Community Plan por los
servicios de emergencia que su hijo ha recibido
mientras usted sea elegible para Child Health
Plus y está inscrita en UnitedHealthcare
Community Plan. Asegúrese de mostrar su
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
21
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
tarjeta de identificación de UnitedHealthcare
Community Plan cada vez que usted recibe
servicios. Usted debe mostrar su tarjeta
de identificación de UnitedHealthcare
Community Plan y pedirle al proveedor
que mande la cuenta por los honorarios
directamente a UnitedHealthcare Community
Plan. La dirección para enviar las facturas está
anotada en la parte posterior de su tarjeta de
identificación como miembro. Si por alguna
razón usted paga por estos servicios, asegúrese
de pedir una cuenta desglosada que muestre
el diagnóstico, servicios y el total por cada
uno de ellos. Por favor, llame a Servicios para
Miembros de UnitedHealthcare Community
Plan al 1-800-493-4647 y un representante le
ayudará. Usted tiene cobertura para servicios
de emergencia y de cuidados urgentes en
los Estados Unidos, Canadá, los territorios
de los Estados Unidos, Puerto Rico, las Islas
Vírgenes, Guam, Las Islas de Mariana del
Norte, Samoa Americana y las aguas
territoriales.
¿Tengo que pagar por
cualquier servicio?
No. Personas inscritas en Child Health Plus
no tienen que pagar por servicios cubiertos
otorgados por un proveedor con contrato.
Todos los servicios cubiertos se encuentran
disponibles con $0 de copago. Usted tendrá
que pagar por servicios si:
• Su hijo recibe servicios de un proveedor
que no pertenece a nuestra red; o
• Su hijo recibe servicios si se encuentra por
fuera del área de servicios del plan; o
• Su hijo recibe servicios que no son de
emergencia en una sala de emergencias.
22
¿Qué pasa si no quiero pagar la prima
por la cobertura de mi hijo?
Algunas personas tienen que pagar una prima
por los hijos que se encuentren inscritos en
Child Health Plus. UnitedHealthcare
Community Plan le enviará una cuenta dos
meses o adelantado de la cobertura del mes y el
pago se vence un mes antes del mes que se va a
cubrir. Nosotros también le damos un periodo
de gracia para recibir su pago. Por favor
consulte la tabla del ciclo de pagos para conocer
más acerca del pago de las primas y de las
fechas en que estos pagos vencen.
Si usted tiene que pagar una prima, es
importante que usted pague la prima por cada
uno de los hijos que están suscritos a
UnitedHealthcare Community Plan antes del
día en que el pago de la prima se vence. Si no
hemos recibido el pago de la prima en el último
día del periodo de gracia, su hijo perderá la
inscripción a Child Health Plus. Le
enviaremos previamente una notificación
por escrito de la terminación de la cobertura
de su hijo antes del final del período de gracia.
Si usted tiene cualquier pregunta acerca de
si UnitedHealthcare Community Plan ha
recibido o no el pago de la prima o si usted
quiere saber cuál es la fecha en que el pago
vence, llame por favor, sin costo para usted
al 1-877-229-3439.
¿Puede ser terminada la cobertura de
mi hijo?
UnitedHealthcare Community Plan puede, a
su discreción, descontinuar los beneficios del
plan por las siguientes razones:
a.Por no pagar la prima mensual de su(s)
hijo(s) a tiempo.
Manual para Miembros de Child Health Plus
b.Pérdida de elegibilidad para Child Health
Plus (cuando su hijo llega a los 19 anos, él
puede ser elegible para Asistencia Médica
(Medical Assistance)) o si él se inscribe en
otra cobertura de salud.
c.Proporcionándonos con información
falsa.
d.Permitiendo que otras personas usen la
tarjeta de identificación de su(s) hijo(s).
e.Usted y sus hijos que se encuentran
cubiertos se han mudado fuera del área de
servicio.
f.Se recibe una petición por escrito del
miembro para terminar la cobertura.
g.Terminación del acuerdo de Child Health
Plus con UnitedHealthcare de New York,
Inc. y el estado de Nueva York.
h. La muerte.
¿Qué pasa si yo tengo cobertura
con otro plan?
Usted no es elegible para Child Health Plus si
su(s) hijos se encuentran ya cubiertos bajo un
plan de hospitalización comprensiva y un plan
médico que cubre la mayoría de servicios que
cubre este plan. Su hijo puede inscribirse en
este plan si la cobertura del otro plan tiene
beneficios limitados. Si su(s) hijo(s) tiene una
cobertura con otro plan, los beneficios médicos
se coordinarán entre los dos planes.
El otro plan pagará primero, después
UnitedHealthcare Community Plan puede
considerar alguna reclamación de un proveedor
dentro de la red para cubrir servicios médicos si
alguna porción de los cargos no fueron pagados
por el otro plan.
Debe comunicarse a UnitedHealthcare
Community Plan cualquier información acerca
de la cobertura que usted pueda tener con otro
plan, así como todos sus proveedores médicos
que usted tenga (llame a Servicios para
Miembros al 1-800-493-4647).
¡Advertencia acerca de fraude
al seguro!
Cualquier persona que intencionalmente
hace falsas declaraciones o presenta una
reclamación falsa tratando de obtener
beneficios de parte del seguro, o para aumentar
los beneficios que recibe del seguro, será sujeta
a las penas impuestas por la ley, acusándola
de FRAUDE, lo cual resultará en sanciones
legales y PENAS CRIMINALES.
Si usted sospecha que se está cometiendo un
FRAUDE, llame a su proveedor y pida una
explicación o solicite la ayuda de
UnitedHealthcare Community Plan.
Servicios cubiertos
Por favor consulte su contrato de suscriptor
con Child Health Plus para conocer una lista
de los servicios que están cubiertos y de los
beneficios bajo este plan. Su contrato como
suscriptor describe los beneficios que se cubren
bajo las Secciones 3, 4, 5 y 6 del contrato como
suscriptor de Child Health Plus.
Servicios que no
están cubiertos
Por favor, consulte su contrato como suscriptor
de Child Health Plus para conocer una lista
de los servicios que no están cubiertos dentro
de este plan.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
23
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
Autorización de servicios
y autorización previa
de acciones:
La autorización previa
Hay algunos tratamientos y servicios por los
cuales usted tiene que obtener autorización
previa antes de recibirlos o para poder
continuar recibiéndolos. A esto se le conoce
como autorización previa. Usted o alguna otra
persona a la cual le tenga usted confianza
puede solicitarla. Su proveedor de cuidados
puede solicitarla por usted. Los siguientes
tratamientos y servicios deben aprobarse antes
de que usted pueda recibirlos:
• Admisiones al hospital como paciente,
incluyendo para propósitos médicos, de
salud mental, de cirugía y maternidad.
Servicios en una facilidad de enfermería
profesional.
• Servicios de cuidados de salud en el hogar
• Equipo Médico Durable (DME) por más
de $500
• Equipo de prótesis y ortóticos
• Cirugía cosmética y reconstructiva
• Evaluaciones y cirugía de bypass gástrico
• Terapia de infusión
• Servicios de hospicio para pacientes
internados y ambulantes
• Servicios avanzados de radiología,
incluyendo radiología nuclear, scans de
medicina nuclear, MRI, MRA, PET y CT
• Servicios de salud experimentales o de
investigación
• Servicios fuera de la red o fuera del estado
• Servicios de salud mental o para el abuso
de sustancias
24
• Terapia física, ocupacional o de habla
después del sexta visita
• Evaluaciones de trasplantes
A la petición por la aprobación de un
tratamiento o de un servicio, se le llama
petición por la autorización de un servicio.
Para obtener la aprobación de estos
tratamientos o servicios, su doctor o su
proveedor de cuidados de salud debe llamar
al Departamento de Autorizaciones Previas
de UnitedHealthcare Community Plan al
1-866-604-3267, o su doctor, proveedor de
cuidados puede enviar por escrito o vía fax
al 1-866-950-4490.
Las peticiones que los médicos o los
proveedores de cuidados médicos hacen pueden
enviarse a:
UnitedHealthcare Community Plan
Pre-Authorization Department
9700 Bissonnet Street, Suite 2700
Houston, TX 77036-8000
También necesitará obtener previa autorización
si usted está tratando de obtener uno de esos
servicios en este momento, pero necesita
continuar o necesita obtener más cuidados.
Esto incluye una petición para cuidados de
salud mientras se encuentre en el hospital o
inmediatamente después de haber sido dado de
alta de un centro hospitalario. (A esto se le
llama revisión simultánea.)
Los servicios de cuidados de salud en el hogar
(HHC) que se dan a la persona internada en
una hospital son evaluados y determinados en
la misma forma que si el paciente ya estuviera
recibiendo en estos momentos esos servicios y
son como si usted necesitara continuar o para
obtener más de estos servicios (revisión
simultánea).
Manual para Miembros de Child Health Plus
Qué pasa después de que
obtengamos la autorización por los
servicios que usted solicita:
El plan de salud tiene un equipo de revisión
para asegurar que usted obtiene los servicios
que están cubiertos por nuestro plan si son
medicamente necesarios. En este equipo de
revisión hay doctores y enfermeras. El trabajo
de ellos es estar seguro que el tratamiento o
servicio que usted solicitó es el adecuado para
usted y es medicamente necesario. Ellos
comprueban esto revisando sus tratamientos y
comparándolos en contra de los tratamientos
médicos estándar aceptados.
A cualquier decisión que niegue la autorización
de estos servicios solicitados o la aprobación
por cualquier cantidad menor por la cual han
sido solicitados se le llama decisión denegada
inicial. Estas decisiones se llevarán a cabo por
personal profesional calificado en los cuidados
de salud. Si nosotros decidimos que el servicio
solicitado no es medicamente necesario, es
porque la decisión será hecha por un colega en
materias clínicas que la ha revisado. Él puede
ser un doctor o un profesional en los cuidados
de que típicamente es el proveedor de los
servicios que usted ha solicitado. Usted o
alguien de su confianza y en quien usted confía
puede solicitar los estándares médicos
especificados, llamados revisión de criterios
clínicos, empleados en la ayuda para tomar
decisiones a las acciones relacionadas a las
necesidades médicas.
Después que nosotros recibamos su petición
por el servicio, la revisaremos a través del
proceso llamado estándar o acelerado. Usted o
su doctor pueden solicitar por una revisión
acelerada si se piensa que un retardo causará
serios daños a su salud. Si la petición para la
revisión acelerada se niega, le informaremos y
la revisión será hecha bajo el proceso normal de
revisión. Si usted está internado en el hospital o
acaba de ser dado de alta y nosotros recibimos
una petición para recibir cuidados de salud en
el hogar, nosotros examinaremos esa petición
como una petición acelerada.
Nosotros le informaremos a usted y a su
proveedor por teléfono y por escrito si su
petición ha sido aprobada o negada. Asimismo,
le diremos la razón por la decisión. Le
explicaremos las opciones que usted tiene para
presentar una apelación si es que no está de
acuerdo con nuestra decisión.
Tiempo de espera para las solicitudes
para autorización previa:
• Revisión Estándar: Nosotros tomaremos
una decisión dentro de los tres primeros
días después de obtener toda la información
que necesitamos, pero usted tendrá
información de nuestra parte no más tarde
de los primeros 14 días después de la fecha
en que recibimos su petición. Le dejaremos
saber para el día 14 si necesitamos de usted
más información.
• Revisión acelerada: nosotros llegaremos
a una decisión y le informaremos dentro de
los primeros tres días hábiles. Le dejaremos
saber para el tercer día si necesitamos de
usted más información.
Trataremos de comunicarle nuestra
decisión llamándole por teléfono y
mandando después notificación por escrito.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
25
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
Tiempo de espera para las peticiones
de revisión simultánea:
• Revisión Estándar: Llegaremos a una
decisión dentro del primer día de trabajo
después de recibir toda la información que
necesitamos, pero usted sabrá de nosotros
no más tarde del día 14 después de recibir
su petición. Le informaremos para el día 14
si necesitamos de usted más información.
• Con respecto a su petición acerca de los
cuidados de salud en el hogar (HHC)
inmediatamente después de que sea
admitido en un hospital, llegaremos a una
decisión dentro del primer día de trabajo
desde la fecha en que tengamos toda la
información que necesitamos, pero usted
sabrá de nosotros no más tarde de 14 días
después de la fecha en que recibimos su
petición o dentro de las primeras setenta y
dos (72) horas de recibir toda la
información, cuando el día después de la
petición cae en un día feriado o en un fin
de semana.
• Revisión Acelerada: Llegaremos a una
decisión dentro del primer día de trabajo
después de haber obtenido toda la
información que necesitamos. Sin embargo,
si usted está internado en un hospital o
acaba de ser dado de alta y usted ha
solicitado cuidados de salud en el hogar
en un viernes o en el día anterior a un día
feriado, nosotros llegaremos a una decisión
no más tarde de 72 horas desde la fecha
en que recibimos toda la información que
necesitamos. En cualquiera de los casos,
usted recibirá notificación de nuestra parte
no más tarde de 3 días hábiles de trabajo
después de que nosotros recibimos su
petición. Le avisaremos alrededor del tercer
26
día de trabajo si necesitamos de usted
más información.
Trataremos de informarle de nuestra
decisión por teléfono y le mandaremos
notificación por escrito mas tarde.
Si necesitamos más información para llevar
a cabo, ya sea una revisión estándar o una
decisión acelerada acerca del servicio que usted
solicita, nosotros:
• Le escribiremos indicándole que
información es necesaria. Si su solicitud
es en forma de una revisión acelerada, le
llamaremos de inmediato y le mandaremos
notificación por escrito después.
• Le informaremos de cuál es la causa por
el retardo es en su propio interés.
• Le informaremos de nuestra decisión no
más tarde de 14 días a partir de la fecha en
que le pedimos remitir más información.
Usted, su proveedor o alguien a quien usted le
tiene confianza puede también solicitarnos
tomar más tiempo para que lleguemos a una
decisión. Esto puede ser porque usted tiene
más información que darle al plan para ayudar
a que se tome una decisión en su caso. Usted
puede hacer eso llamando al 1-800-493-4647
o vía fax al 1-866-950-4490.
Peticiones de parte de un doctor o de un
proveedor de cuidados pueden mandarse a:
UnitedHealthcare Community Plan
by UnitedHealthcare
Grievance and Appeals
9700 Bissonnet Street, Suite 2700
Houston, TX 77036-8000
Manual para Miembros de Child Health Plus
Usted o alguien a quien usted le tenga
confianza puede presentar una queja o
reclamación ante el plan si usted no está de
acuerdo con nuestra decisión acerca de su
petición. Usted o alguien a quien le tenga
confianza puede presentar una reclamación con
el Departamento de Salud del Estado de
Nueva York (New York State Department of
Health) llamando al 1-800-206-8125.
Nosotros le informaremos de nuestra decisión
en la fecha en que nuestro periodo de revisión
expire. Pero si por alguna razón usted no recibe
ninguna notificación de nuestra parte para esa
fecha, es equivalente al hecho de que hemos
negado la autorización para la petición acerca
de ese servicio. Si usted está en desacuerdo con
esta decisión, usted tiene el derecho de
presentar una apelación con nosotros. Consulte
la sección de apelaciones en este manual.
Otras decisiones acerca
de sus cuidados
A veces nosotros llevamos una revisión
simultánea de los cuidados que usted está
recibiendo para constatar que aun necesita
recibir de algunos de esos cuidados. Así
mismo, nosotros revisaremos otros
tratamientos y servicios que usted ya ha
recibido. A esto se le llama revisión
retrospectiva. Usted será informado si
llevamos a cabo estas revisiones.
Quejas y apelaciones
Hay algunos tratamientos y servicios para los
cuales usted necesita obtener aprobación antes
de poder recibirlos o para poder continuar
recibiéndolos. Esto se llama autorización
previa. Cuando se solicita la aprobación de un
tratamiento o servicio se habla de una petición
de autorización para un servicio. Este proceso
se describe anteriormente en este manual.
Cualquier decisión que niegue un servicio o
que se apruebe por una cantidad menor de lo
que se ha pedido se le llama apelación.
Si usted no está satisfecho con nuestra
decisión acerca de sus cuidados, los pasos
necesarios para solicitar una revisión de una
determinación, incluyendo la reconsideración
del proveedor y una apelación, están anotados
a continuación.
Su proveedor puede solicitar
por una reconsideración:
Si nosotros llegamos a una decisión que
encuentra que la petición para una autorización
no es medicamente necesaria o es de carácter
experimental o de investigación y nosotros no
hemos hablado con su doctor, su doctor puede
solicitar hablar con el Director Médico del
plan. El Director Médico del plan hablará con
su doctor dentro del periodo de tiempo de un
día hábil de trabajo.
Usted puede presentar una queja si:
• Si usted recibe una negación o nosotros no
pagamos por una referencia.
• Si usted recibe una negación para recibir un
servicio que no tenga cobertura.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
27
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
• Usted puede presentar una queja por usted
mismo o pedirle a una persona de su
confianza que presente la queja en su
nombre. Usted puede llamar al Servicio
para Miembros al 1-800-493-4647 si
necesita ayuda para presentar una queja.
• Usted no será tratado de manera diferente y
no se actuará en su contra de mala manera
porque usted haya presentado una queja.
• La queja puede presentarse por escrito o
por teléfono. Si usted lo hace por teléfono
debe después hacerlo por escrito. Usted
debe firmar la queja escrita que nos envíe.
• Usted puede pedirle a una persona a la cual
usted le tenga confianza (como por ejemplo
su representante legal, un miembro de su
familia, o un amigo) que presente una queja
de su parte.
• Si usted necesita de nuestra ayuda debido a
que padece de una discapacitación de la
visión o de la audición o si usted necesita de
los servicios de un intérprete o ayuda para
completar las formas, nosotros también
podemos ayudarle.
• Si usted presenta una queja nosotros no
haremos las cosas difíciles para usted o no
tomaremos ninguna acción en su contra
por haber presentado una queja.
¿Qué pasa después de que
recibimos su queja?
Después de 15 días le enviaremos una carta
para dejarle saber que estamos trabajando
en su queja. Esta carta le indicará que:
• Hemos recibido su queja
• Quien está trabajando con su queja
• Cómo debe ponerse en contacto con el
Plan de Salud en asuntos relacionados
a su queja
28
• Si necesitamos de más información
de su parte
Todas las quejas se resuelven tan rápidamente
como sea posible y en el término de no más de
48 horas después de recibir toda la información
necesaria en los casos en que un retraso podría
de manera significativa aumentar el riesgo de
su salud o dentro de los primeros 30 días
después de recibir toda la información
necesaria acerca de las referencias o decisiones
en relación a un beneficio con cobertura.
Usted será notificado por escrito explicando el
porqué de nuestra decisión y de cuáles son los
procedimientos con los cuales usted puede
presentar una apelación.
Usted puede presentar una apelación:
• Si usted no está satisfecho con nuestra
decisión acerca de la petición para la
aprobación de servicios, usted tiene 60 días
a partir de la fecha en nuestra carta
informando que usted puede presentar una
apelación.
• Usted mismo o alguien de su
confianza pueden presentar esta apelación
en su nombre. Si necesita ayuda para
presentar una apelación, usted puede
llamar a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647.
• Usted no será tratado de manera diferente
o de mala manera por haber presentado
una apelación.
• La apelación puede hacerse por escrito o
por teléfono. Si usted lo hace por teléfono,
también debe enviar la apelación por
correo. Usted debe enviarnos la apelación
por correo firmada.
Manual para Miembros de Child Health Plus
• Usted puede preguntarle a una persona de
su confianza (como por ejemplo su
representante legal, un miembro de su
familia, o un amigo) que solicite una
apelación en su nombre.
• Si usted necesita de nuestra ayuda por
tener una discapacitación de la visión
o de la audición, o si necesita servicios
de interpretación o traducción o ayuda
para completar las formas nosotros
podemos ayudarle.
• Nosotros no haremos las cosas más
difíciles para usted o no tomaremos
ninguna acción en contra suya por haber
presentado una apelación.
Por favor envíe las apelaciones por escrito a:
Attn: Member Complaints, Grievances
and Appeals
UnitedHealthcare Community Plan
of New York
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Su apelación para tomar acción será
revisada bajo el proceso de
Aceleración/Vía Rápida si:
• Si usted o su doctor nos solicitan que se
tome acción en la revisión de su apelación
bajo el proceso de Aceleración/Vía Rápida.
Su doctor deberá explicar la razón por la
cual si hay un retraso en el proceso puede
causar daños a su salud. Si su petición para
el proceso de Aceleración/Vía Rápida es
negado se le comunicará y su petición será
revisada bajo el proceso estándar.
• Si su petición fue negada cuando usted
solicitó continuar recibiendo cuidados que
usted ha estado obteniendo o necesita
extender un servicio que se le ha dado, o
• Si su petición fue negada cuando usted
solicitó cuidados de salud en su hogar
después de haber estado en el hospital.
• Las apelaciones Aceleradas/Vía Rápida
pueden hacerse por teléfono y no tiene
usted que hacer seguimiento enviándolas
también por escrito.
Qué pasa después de que nosotros
recibimos su apelación:
En los primeros 15 días le enviaremos una
carta para informarle que estamos trabajando
en su apelación. La carta le informará que:
• Hemos recibido su apelación
• Quién está trabajando en su apelación
• Cómo ponerse en contacto con alguien
dentro del Plan de Salud acerca de
su apelación
• Si necesitamos de más información
Apelaciones en cuestiones médicas serán
decididas por profesionales de los cuidados
médicos quienes no decidieron sobre su
apelación la primera vez y por una persona,
por lo menos, quien será una persona que
revisa cuestiones clínicas.
Las decisiones que no son sobre materias
clínicas serán manejadas por personas que
trabajan a un nivel más alto que las personas
que tomaron la decisión por primera vez.
Antes y durante la apelación usted o la
persona que usted haya designado pueden
consultar su expediente médico, incluyendo
los récords médicos y cualquier otro documento
y record que fue empleado para llegar a la
decisión de su caso.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
29
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
Usted también puede aportar en persona o por
escrito información que puede ser empleada
para llegar a una nueva decisión. Llame a
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647
si usted no está seguro de que información
puede enviarnos. Si usted está apelando nuestra
decisión que un servicio que está fuera de
nuestra red no tiene ninguna diferencia de un
servicio dentro de la red, pida a su doctor que
nos envíe lo siguiente:
1.Una declaración por escrito que el servicio
que usted ha solicitado es diferente al
servicio que nosotros tenemos dentro de
la red; y
2.Dos documentos detallando evidencia
médica (artículos publicados o estudios
científicos) que demuestren que el servicio
que usted solicita es mejor para usted y
que no causará más daño que el servicio
que se encuentra disponible dentro de
nuestra red.
A usted se le informará de las razones por las
cuales llegamos a la decisión, y si es aplicable se
incluirá la racionalización clínica que se tuvo
para ello. Si usted aun no está satisfecho, se le
explicarán cuales otros derechos para apelar
para que usted o una persona en quien confía
puede presentar una apelación ante el
Departamento de Salud del estado de Nueva
York llamando al 1-800-206-8125.
Tiempo de espera para las
apelaciones:
• Apelaciones estándar: Si tenemos
toda la información que necesitamos, le
informaremos de nuestra decisión en
treinta (30) días a partir de su acción de
apelación. Se le enviará notificación de
nuestra decisión dentro de 2 días hábiles
después de que lleguemos a la decisión.
30
• Apelaciones aceleradas/de Vía
Rápida: si tenemos toda la información
que necesitamos, las decisiones de
apelaciones aceleradas serán hechas en 2
días hábiles a partir de su apelación de una
acción.
• Si necesitamos de más información, se lo
comunicaremos en 3 días hábiles después
de que usted nos haya dado su apelación de
una acción. Le comunicaremos nuestra
decisión por teléfono y le enviaremos
también notificación por escrito.
Si nosotros necesitamos más
información para tomar una decisión
estándar o acelerada/ de vía rápida
acerca de su apelación, nosotros:
• Le escribiremos informándole que
información es la que necesitamos. Si su
petición es para una revisión acelerada, le
llamaremos de inmediato y le mandaremos
una notificación por escrito después.
• Le diremos porque un retraso es en su
mejor interés.
Usted, su proveedor o alguien quien
tenga toda su confianza pueden también
preguntarnos si podemos tomar más tiempo
en poder llegar a una decisión. Esto puede ser
porque usted puede tener más información que
darle al plan para que se llegue a una decisión
en su caso. Esto lo puede usted hacer llamando
al 1-800-493-4647 o por escrito. Por favor,
envíe sus peticiones por escrito a:
UnitedHealthcare Community Plan
of New York
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Manual para Miembros de Child Health Plus
Usted o alguien a quien le tenga toda su
confianza puede presentar una queja si usted
no está de acuerdo con nuestra decisión para
tomar más tiempo para revisar su petición.
Usted puede presentar esa queja con el plan de
salud llamando a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647 (si usted tiene problemas de
audición, llame a TDD Relay Service al 711)
o con el Departamento de Salud del Estado de
Nueva York llamando al 1-800-206-8125.
Si la negación original fue debido a que
nosotros le informamos que:
• El servicio no era medicamente
necesario, o
• El servicio era experimental,
o de investigación o
• El servicio fuera de nuestra red
de servicios no era diferente que el servicio
que se encuentra disponible dentro de
nuestra red, y
No le informamos de nuestra decisión acerca
de su apelación a tiempo, la negación original
será revocada. Esto significa que la autorización
a su petición será aprobada.
Apelaciones externas
Si el plan decide negar la cobertura por el
servicio médico que usted y su doctor
solicitaron fue debido a que
• El servicio no era medicamente
necesario; o
• El servicio era experimental o de
investigación; o
• El servicio fuera de la red no era
diferente del servicio que está disponible
dentro de nuestra red;
usted puede solicitar al Estado de Nueva York
por una apelación externa. A esto se le llama
una apelación externa porque la decisión se
obtiene de personal de revisión que no trabaja
para el plan de salud o para el Estado. Este
personal de revisión son personas calificadas
aprobadas por el Estado de Nueva York. Este
servicio debe incluirse en el paquete de
beneficios del plan o ser un tratamiento
experimental, un período de prueba clínica o
tratamiento para una enfermedad fuera de lo
común. Usted no debe pagar por una apelación
externa.
Antes de que usted apele al Estado:
1.Usted debe presentar una apelación con
el plan y obtener la determinación adversa
final del plan; o
2.Si usted tiene una apelación acelerada
y no está satisfecho con la decisión del
plan, usted puede escoger presentar una
decisión estándar a la apelación e ir
directamente a una apelación externa; o
3.Usted y el plan pueden estar de
acuerdo en evitar los procesos de
apelación del plan e ir directamente
a una apelación externa.
Usted tiene 45 días después de recibir la
determinación final adversa del plan para
solicitar una audiencia externa. Si usted y el
plan están de acuerdo para evitar el proceso
de apelaciones del plan, entonces usted debe
solicitar una apelación externa dentro de los
primeros 45 días a partir de la fecha en que
se llego a ese acuerdo.
Apelaciones adicionales a su plan de
salud pueden estar disponibles para usted
si las quiere usar. Sin embargo, usted aun
debe completar la solicitud con el NY State
Department of Finances dentro de los primeros
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
31
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
45 días a partir de la fecha en que el plan le
notifique la determinación adversa final o
cuando usted y el plan están de acuerdo a no
tomar en consideración el proceso de apelación
del plan.
Usted perderá el derecho a una
apelación externa si no presenta
una solicitud para esa apelación
externa a tiempo.
Para pedir una apelación externa, debe
completar la solicitud y mandarla al
Departamento de Servicios Financieros del
Estado de Nueva York. Usted puede llamar a
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647
si necesita ayuda para presentar una apelación.
Usted y sus doctores tendrán que dar
información acerca de su problema médico.
La solicitud para una apelación externa
menciona cual es la información necesaria.
Estas son unas maneras para poder obtener
una solicitud para una apelación externa:
• Llame al Departamento de Servicios
Financieros del Estado de Nueva York al
1-800-400-8882 o acude al sitio en la red
al www.dfs.ny.gov
• Póngase en contacto con el plan de salud
llamando al 1-800-493-4647
Su apelación externa se decidirá en 30 días.
Más tiempo (hasta cinco (5) días hábiles)
pueden ser necesarios si la persona que
revisará la apelación externa requiere de más
información. Usted y el plan serán informados
de la decisión final dentro de los dos (2)
primeros días después de que la decisión
sea tomada.
Si su proveedor ha solicitado una apelación
externa de una determinación adversa
simultanea, incluyendo a un proveedor que
32
solicite una apelación externa con la persona
designada, al proveedor se le prohíbe solicitar
remuneración por ello (excepto si hay cualquier
co-pago que se aplique) de usted por servicios
que se determinen que no son medicamente
necesarios por el agente de la apelación externa.
Usted podrá obtener una decisión más rápida
si su doctor dice que un retraso puede causar
serios daños a su salud. A esto se le llama
apelación acelerada externa. La persona
que revisa una apelación acelerada externa
lo hará en tres (3) días o menos. Esta persona
le informará a usted y al plan de la decisión
inmediatamente por teléfono o por fax.
Después se enviará por escrito la decisión.
Proceso de reclamaciones
Reclamaciones:
Esperamos que nuestro plan le dé un buen
servicio. La mayoría de los problemas pueden
resolverse de inmediato. Si usted tiene un
problema o una disputa con sus cuidados o
servicios, usted puede presentar una
reclamación con el plan. Los problemas que
no pueden resolverse de inmediato por teléfono
y cualquier problema que llegue por
correo sean manejados de acuerdo a los
procedimientos descritos a continuación.
Cómo presentar una reclamación
con el Plan:
Si usted tiene un problema por favor llame a
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647
para obtener asistencia. Si después de discutir
el problema con Servicios para Miembros usted
aún quiere presentar una reclamación, Servicios
para Miembros le ayudará o usted también
puede escribir a:
Manual para Miembros de Child Health Plus
Attn: Member Complaints, Grievances
and Appeals
UnitedHealthcare Community Plan
of New York
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Usted puede solicitar de alguien en quien usted
confía (como su representante legal, algún
miembro de su familia, o a un amigo) que
presente una reclamación por usted. Si usted
necesita de nuestra ayuda porque tiene
discapacidades en la visión o en la audición
o si usted tiene necesidad de servicios de
traducción, también nosotros podemos
ayudarle. Nosotros no haremos las cosas más
difíciles para usted como tampoco tomaremos
ninguna acción en su contra por que haya usted
presentado una reclamación.
Usted también tiene el derecho de llamar
al Departamento de Salud del Estado de
Nueva York en relación a su Reclamación al
1-800-206-8125 o escribir a: New York State,
Department of Health, Division of Managed
Care, Bureau of Managed Care Certification
and Surveillance, Room 1911 Corning Tower
ESP, Albany, NY 12237. Usted también puede
ponerse en contacto con el Departamento
local de Servicios Sociales en cualquier
momento si tiene una reclamación. Usted
puede llamar al Departamento de Seguros
del Estado de Nueva York al 1-800-342-3736,
si la reclamación que usted tiene se relaciona
a un problema de facturas recibidas.
Qué es lo que sucede después:
Si no podemos resolver su problema de
inmediato por teléfono o después de recibir
su reclamación por correo, le enviaremos una
carta dentro de los primeros 15 días hábiles.
Esta carta le dirá a usted:
• Que hemos recibido su reclamación
• Quien es la persona que trabaja en
su reclamación
• Como ponerse en contacto con alguien
dentro del Plan de Salud acerca de
su reclamación
• Si es necesario obtener más información
de su parte
Su reclamación será revisada por una o más
personas calificadas para ello. Si su reclamación
es acerca de asuntos clínicos, su caso será
revisado por profesionales calificados en los
cuidados de salud.
Después de revisar su reclamación:
• Le daremos a conocer nuestra decisión
en 45 días desde la fecha en que tengamos
toda la información necesaria para
responder a su reclamación. Le
escribiremos y le informaremos acerca
de las razones para llegar a esa decisión.
• Cuando un retraso ponga en riesgo su
salud, le dejaremos saber nuestra decisión
en 48 horas o cuando tengamos toda la
información que necesitamos para contestar
a su reclamación.
• Usted será informado de cómo puede
apelar a nuestra decisión si no está
satisfecho y le incluiremos cualquier forma
que usted pueda necesitar.
• Si nosotros no podemos llegar a una
decisión acerca de su reclamación porque
no tenemos suficiente información, le
enviaremos una carta para dejarle saber.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
33
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
Apelaciones a
reclamaciones:
Si usted no está de acuerdo con la decisión que
hemos tomado acerca de su reclamación, usted
o alguien de su confianza pueden presentar una
apelación a su reclamación con el plan.
Como llevar a cabo una apelación a
una reclamación:
• Si usted no está satisfecho con nuestra
decisión, usted tiene 60 días hábiles a partir
de la fecha en que recibió nuestra carta/
notificación para presentar una apelación,
• Usted mismo puede hacer esto o pedirle a
alguien a quien le tenga confianza que
presente una apelación en su nombre.
• La apelación a una reclamación debe
presentarse por escrito. Si usted hace una
apelación por teléfono, debe seguirse por
escrito. Después de su llamada le
enviaremos una forma que será un resumen
de su apelación hecha por teléfono. Si usted
está de acuerdo con este resumen, debe
firmarlo y remitirlo a nosotros. Usted puede
hacer los cambios que considere sean
necesarios antes de remitir la forma. Por
favor, envíe toda la correspondencia a:
UnitedHealthcare Community Plan
Quality Management Dept. –
Complaint Appeals
77 Water Street, 14th Floor
New York, NY 10005
Qué pasa después de que nosotros
recibamos su apelación a una
reclamación:
Después de que recibamos su reclamación,
dentro de los primeros 15 días de la fecha en
que la recibamos, le enviaremos una carta
34
informándole que su reclamación ha llegado.
En esta carta le diremos que:
• Hemos recibido su reclamación
• Quien es la persona que trabaja en su
apelación a su reclamación
• Cómo puede usted contactar a alguien
dentro del Plan de Salud acerca de su
apelación a la reclamación
• Si necesitamos de más información de su
parte
Su apelación a su reclamación será revisada por
una o más personas calificadas a un nivel más
alto que las personas quienes revisaron la
reclamación la primera vez y tomaron la
decisión. Si su reclamación es acerca de asuntos
clínicos, su caso será revisado por profesionales
calificados en la salud y por lo menos con una
persona que revise con conocimientos en áreas
clínicas y que no haya sido parte de la decisión
inicial acerca de su reclamación.
Después de que hayamos obtenido toda la
información que necesitemos, le dejaremos
saber cuál es nuestra decisión dentro de 2 días
hábiles cuando haya riesgo en su salud. Para
todas las otras apelaciones a reclamaciones le
dejaremos saber nuestra decisión en 30 días. Le
daremos las razones por la decisión que
tomamos y las razones clínicas por las cuales
llegamos a ello si son aplicables. Si usted aún
no está satisfecho, usted o alguna persona
puede presentar en su nombre en cualquier
momento una reclamación ante el
Departamento de Salud del Estado de Nueva
York al 1-800-206-8125; o usted puede escribir
al NYS Department of Health, Division of
Managed Care, Bureau of Managed Care
Certification and Surveillance, Room 1911
Corning Tower ESP, Albany, NY 12237.
Manual para Miembros de Child Health Plus
Derechos y
responsabilidades
del miembro
Sus derechos
Como miembro de UnitedHealthcare
Community Plan, usted tiene el derecho a:
• Ser tratado con respeto, sin importar su
estado de salud, sexo, raza, color, religión,
nacionalidad, edad, estado civil u
orientación sexual.
• Ser informado por su PCP de donde,
cuando y como puede obtener los servicios
que necesita de parte de UnitedHealthcare
Community Plan.
• Ser informado por su PCP de que está mal,
que puede hacerse para usted y cuáles son
los resultados que puedan obtenerse, en un
idioma que usted pueda entender.
• Obtener una segunda opinión acerca de sus
cuidados.
• Solicitar la copia más reciente del contrato
como subscriptor individual de pago
directo.
• Dar su aprobación a cualquier tratamiento
o plan para sus cuidados después de hayan
sido explicados a usted por completo.
• Rehusar cuidados y conocer los riesgos que
podría tener si así lo hace.
• Obtener una copia de su expediente
médico, hablar del contenido del
expediente con su PCP y preguntar, si es
necesario, como enmendar o corregir el
expediente si es necesario.
• Asegurarse que sus records médicos son
privados y que no se divulgarán con nadie
más excepto cuando se requiere por ley, por
contrato o con su aprobación.
• Usar el sistema de reclamaciones de
UnitedHealthcare Community Plan para
llegar a un acuerdo o usted puede presentar
una reclamación ante el NY State
Department of Health o el Departamento
de Servicios Sociales local en cualquier
momento si considera que no ha sido
tratado en una manera justa.
• Nombrar a alguna persona (pariente,
amigo, abogado, etc.) para representarlo si
usted no es capaz de hablar por sí mismo
en asuntos relacionados a sus cuidados y
tratamiento.
• Recibir cuidados con consideración y
respeto en un medioambiente limpio y
seguro, libre de restricciones innecesarias.
Si usted recibe una cuenta
UnitedHealthcare Community Plan le provee
con amplia variedad de servicios para los
cuidados de la salud sin costo alguno para
usted. Usted nunca deberá pagar a su PCP
o a cualquier otro proveedor que participe
en UnitedHealthcare Community Plan. A
usted no debe cobrársele por ninguno de los
servicios aprobados y que se ofrecen a través
de UnitedHealthcare Community Plan
cuando usted los obtiene de un proveedor del
UnitedHealthcare Community Plan. Si a usted
se le pide pagar por servicios ofrecidos por un
proveedor de UnitedHealthcare Community
Plan, recuérdele a la oficina que usted está
cubierto por UnitedHealthcare Community
Plan y muestre su tarjeta de identificación
como miembro de UnitedHealthcare
Community Plan. Usted también puede llamar
a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647
para obtener ayuda.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
35
Parte II – Beneficios, elegibilidad,
re-certificación y procedimientos del plan (cont.)
Es posible que a usted se le pida que pague por
servicios que no están cubiertos por Medicaid o
por UnitedHealthcare Community Plan. A
usted no se le pueden cobrar por tales servicios
a menos que usted haya entendido y estado de
acuerdo en pagar antes de que esos cuidados se
le hayan otorgado.
Si usted recibe una cuenta médica, llame a
UnitedHealthcare Community Plan Member
Services al 1-800-493-4647, y un representante
le ayudará a resolver la situación. La mayoría
de las cuentas incluyen un número de
cobranzas al cual usted puede llamar y dar su
número de identificación como miembro de
UnitedHealthcare Community Plan y pedir
que la cuenta se le mande a UnitedHealthcare
Community Plan.
Si se le pide que pague la cuenta por el
servicio y usted no está seguro si esta el
servicio cubierto, llame a UnitedHealthcare
Community Plan Member Services
al 1-800-493-4647 antes de pagar por
ese servicio.
Si usted paga una cuenta y trata de obtener
que se le reembolse, llame a UnitedHealthcare
Community Plan Member Services al
1-800-493-4647, un representante le ayudará.
36
Sus responsabilidades
Como miembro de UnitedHealthcare
Community Plan, usted está de acuerdo en:
• Trabajar con su PCP para cuidar y mejorar
su salud.
• Conocer como sus sistemas para los
cuidados de salud trabaja.
• Ponga atención a los consejos de su PCP y
haga preguntas siempre que tenga usted
dudas.
• Llame o regrese a una consulta con su PCP
si su salud no mejora o busque una segunda
opinión.
• Trate al personal que le otorga los cuidados
con el mismo respeto que usted espera de
ellos.
• Díganos si tiene cualquier problema con
cualquier miembro del personal de los
cuidados de salud. Llame a Servicios para
Miembros.
• Mantenga las citas. Si debe cancelar
alguna, llame tan pronto como pueda.
• Use las salas de emergencias solamente
para emergencias verdaderas.
• Llame a su PCP cuando tenga necesidad
de obtener cuidados médicos, aún si es
después de las horas normales de trabajo.
Manual para Miembros de Child Health Plus
Directivas Avanzadas
Podría llegar un momento en que usted no
pueda decidir acerca de sus propios cuidados de
salud. Haciendo planes por adelantado, usted
puede hacer arreglos para que sus deseos se
lleven a cabo.
• Primero, deje saber a su familia,
amigos y a su doctor cuales son las clases
de tratamientos que usted quiere o no
quiere tener.
• Segundo, usted puede nombrar a un adulto
a quien le tenga confianza para que tome
esas decisiones por usted. Pero asegúrese de
hablar con su PCP, su familia y otras
personas cercanas a usted para que ellos
conozcan cuáles son sus deseos.
• Tercero, lo mejor es que usted ponga por
escrito lo que piensa. Los documentos
anotados abajo le pueden ayudar. Usted no
necesita de la ayuda de un abogado, pero
sería una buena idea que hable con uno.
Usted puede cambiar la mente y estos
documentos en cualquier momento.
Nosotros podemos ayudarle a entender
y a obtener estos documentos. Estos
documentos no cambian su derecho a
obtener beneficios de calidad en sus
cuidados de salud. El único propósito es el
poder dejarles saber a otros que es lo que
usted quiere en caso de que no pueda usted
decirlo por usted mismo.
Representante de los cuidados de
salud – Con este documento usted nombra
a otro adulto a quien usted confía (usualmente
un amigo o un miembro de la familia) quien
decidirá acerca de los cuidados de salud para
usted en el caso de que usted no pueda hacerlo.
Si usted hace eso, usted debe hablar con esta
persona para que se conozcan sus deseos.
CPR y DNR – Usted tiene el derecho de
decidir si quiere que se le den tratamientos
especiales o de emergencia para reiniciar
la función de su corazón o de sus pulmones
en caso de que sus sistemas respiratorio o
circulatorio de detengan. Si usted no quiere
recibir tratamientos de emergencia, incluyendo
resucitación cardio-pulmonar (CPR), usted
debe hacer conocer sus deseos por escrito.
Su PCP le proveerá con una orden de DNR
(Do Not Resuscitate — No Resucitar) que
permanecerá en su expediente médico. Usted
también puede obtener una forma DNR para
llevarla consigo y/o un brazalete que le permita
conocer sus deseos a cualquier proveedor de
cuidados médicos de emergencia.
Tarjeta de donador de órgano – Esta
es una tarjeta de un tamaño que cabe en
su billetera la cual indica que usted está
dispuesto a donar partes de su cuerpo para
ayudar a otros cuando usted muera. También,
puede indicarlo en su licencia de manejar para
que otras personas sepan que usted quiere
donar sus órganos.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
37
Avisos de privacidad
AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE
LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Aviso sobre la privacidad de la
información médica
ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN
QUE SE PODRÍA USAR Y COMPARTIR
SU INFORMACIÓN MÉDICA. EXPLICA
CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN.
Vigente a partir del 1 de enero de 2012
Nosotros por ley, debemos proteger la
privacidad de su información de salud (health
information, HI). Deberemos enviarle este
aviso. Le informa:
• Cómo puede usar su información de salud.
• Cuándo podemos compartir su
información de salud con otras personas
o entidades.
• Qué derechos tiene sobre su información
de salud.
1
Por ley, debemos respetar los términos
de este aviso.
En este aviso, “información de salud” se
refiere a la información que se puede usar
para identificarlo. Además, deberá relacionarse
con su salud o sus servicios de atención
médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras
prácticas de privacidad. Si lo hacemos, le
enviaremos un aviso por correo o podemos
enviárselo por correo electrónico, si
la ley lo permite. Publicaremos el nuevo
aviso en el sitio web de su plan de salud
www.UHCCommunityPlan.com. Tenemos
el derecho a hacer que los cambios se apliquen
a la información de salud que tengamos y a la
información que recibamos en el futuro.
38
Cómo usamos o
compartimos la información
Debemos usar y compartir su información
de salud si nos lo piden:
• Usted o su representante legal.
• El Secretario del Departamento de Salud y
Servicios Humanos (Department of Health
and Human Services) para asegurarse de
que su privacidad esté protegida.
Tenemos derecho a utilizar y compartir
información de salud. Esto es necesario para su
tratamiento, para el pago de su atención y para
nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo,
podríamos usarla y compartirla con los
propósitos siguientes:
• Para pagos. Esto también puede incluir
la coordinación de beneficios.
• Para tratamiento o manejo de la atención.
Por ejemplo, podríamos compartir su
información de salud con proveedores para
ayudarles a que le brinden atención.
• Para operaciones de atención médica
relacionadas con su atención. Por ejemplo,
podríamos recomendar un programa de
manejo de enfermedades o de bienestar.
Podríamos estudiar datos para determinar
cómo podemos mejorar nuestros servicios.
• Para informarle sobre programas o
productos de salud. Podría tratarse de
otros tratamientos o de productos y
servicios. Estas actividades podrían estar
limitadas por la ley.
Manual para Miembros de Child Health Plus
• Para los patrocinadores del plan.
Podríamos proporcionar información
sobre las inscripciones y un resumen de
su información de salud a un patrocinador
de un plan de empleadores. Podríamos
proporcionarles otra información de salud
si acceden a limitar su uso de acuerdo con
las leyes federales.
• Para recordatorios sobre beneficios
o atención. Por ejemplo, recordatorios
de citas.
También podríamos usar o compartir su
información de salud de la siguiente forma:
• Según sea requerido por ley.
• A las personas relacionadas con su
atención. Podría tratarse de algún familiar
suyo. Esto podría suceder si usted no puede
aceptar u objetar la atención. Por ejemplo,
en casos de emergencia o si usted acepta o
no objeta cuando se le pregunta. Si no
puede objetar, usaremos nuestro mejor
criterio.
• Para actividades de salud pública. Esto
podría realizarse para evitar el brote de
enfermedades.
• Para informar sobre maltratos, abandono
o violencia doméstica. Podremos
compartirla con entidades autorizadas por
la ley para recibir esta información de
salud. Podría tratarse de una agencia de
servicios sociales o de protección.
• Para actividades de supervisión de la
salud a una agencia que cuente con el
permiso legal para obtener la información
de salud. Esto podría ser en el caso de
investigaciones sobre licencias, auditorías,
fraude y abuso.
• Para procedimientos judiciales o
administrativos. Para responder a una
orden o a una citación judicial.
• Para aplicar la ley. Para encontrar una
persona desaparecida o denunciar un delito.
• Para prevenir amenazas a la salud
o a la seguridad. Puede ser a agencias
de salud pública o de aplicación de la
ley. Un ejemplo es en una emergencia
o un desastre.
• Para las funciones del gobierno. Puede
ser para uso de las fuerzas armadas o de
los servicios a veteranos de guerra, para
la seguridad nacional o para servicios
de protección.
• Para compensación de los trabajadores.
Para cumplir con las leyes laborales.
• Para investigación. Para estudiar una
enfermedad o discapacidad, según lo
permita la ley.
• Para proporcionar información sobre
defunciones. Podría ser para el médico
forense o para el examinador médico. Para
identificar a la persona fallecida, descubrir
la causa de la muerte o según lo indique la
ley. Podríamos proporcionar la información
de salud a los directores de funerarias.
• Para trasplantes de órganos. Para ayudar
a la obtención, almacenamiento o
trasplante de órganos, ojos o tejidos.
• Para instituciones penitenciarias o
para las fuerzas del orden público.
Con respecto a las personas que están
detenidas: (1) para proporcionarles atención
médica; (2) para proteger su salud y la
de otras personas; (3) para la seguridad
de la institución.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
39
Avisos de privacidad (cont.)
• Para nuestros socios comerciales en caso
de que sea necesario para que le
proporcionen servicios. Nuestros socios
están de acuerdo en proteger su
información de salud. No se les permite
usar la información de salud, salvo en
conformidad con nuestro contrato con
ellos.
• Para notificar una filtración de datos.
Para dar aviso sobre la divulgación o el
acceso no autorizados a su información de
salud. Podríamos enviar el aviso a usted o
al patrocinador de su plan.
• Otras restricciones. Las leyes federales y
estatales podrían limitar el uso y la
divulgación de información de salud
altamente confidencial. Esto podría incluir
leyes estatales sobre:
1. VIH/SIDA
2. Salud mental
3. Pruebas genéticas
4. Abuso de alcohol y drogas
5. Enfermedades de transmisión sexual y
salud reproductiva
6. Maltrato, agresión sexual o abandono
de menores o adultos
Si se aplican leyes más estrictas, aspiramos a
cumplir esas leyes. Se adjunta un resumen de
leyes federales y estatales.
Salvo lo que se indica en este aviso, solamente
usaremos su información de salud con su
consentimiento por escrito. Si nos permite que
compartamos su información de salud, no le
prometemos que el receptor no la compartirá.
Puede retirar su consentimiento, a menos que
ya hayamos obrado de acuerdo con tal
consentimiento. Para obtener información
sobre cómo hacerlo, llame al número que figura
al dorso de su tarjeta de identificación.
40
Sus derechos
Tiene derecho a:
• Pedirnos que limitemos el uso o la
divulgación de su información relacionada
con tratamientos, pagos u operaciones de
atención médica. Puede pedirnos que
limitemos la divulgación a sus familiares u
otras personas involucradas en su atención
médica o en el pago de dicha atención.
Podríamos permitir que sus dependientes
soliciten límites. Trataremos de satisfacer
su solicitud, pero no tenemos la
obligación de hacerlo.
• Solicitar comunicaciones confidenciales
en una forma o lugar distintos. (Por
ejemplo, en un apartado postal, no en su
casa). Aceptaremos su solicitud si la
divulgación de la información podría
ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes
verbales. Puede cambiar su solicitud.
Deberá hacerse por escrito. Envíela por
correo a la dirección que se muestra más
abajo.
• Ver u obtener una copia de la información
de salud que usamos para tomar decisiones
con respecto a usted. Deberá hacer la
solicitud por escrito. Envíela por correo
a la dirección que se muestra más abajo.
Podemos enviarle un resumen. Podemos
cobrarle las copias. Podemos denegar su
solicitud. Si denegamos su solicitud, puede
pedir que se revise la denegación. Si
mantenemos registros electrónicos, siempre
y cuando nos obligue la ley, tendrá derecho
a solicitar que le enviemos una copia
electrónica a usted o a un tercero. Podemos
cobrar un cargo por esto.
Manual para Miembros de Child Health Plus
• Solicitar una enmienda. Si cree que su
información de salud está equivocada o
incompleta, puede pedir que sea
modificada. Deberá hacer la solicitud por
escrito. Deberá dar los motivos por los que
solicita el cambio. Envíe la solicitud por
correo a la dirección que aparece a
continuación. Si denegamos su solicitud,
podría agregar su desacuerdo a su
información de salud.
• Recibir una lista de su información de
salud compartida durante los seis años
previos a su solicitud. Esto no incluirá
ninguna información de salud compartida:
(i) antes del 14 de abril de 2003; (ii) para
el tratamiento, pago y operaciones de
atención médica; (iii) con usted o con su
consentimiento; (iv) con instituciones
penitenciarias o del orden público. Esta
lista no incluirá las divulgaciones para
las cuales la ley federal no requiera un
seguimiento por parte nuestra.
• Obtener una copia impresa de
este aviso. Puede solicitar una copia
en cualquier momento. Incluso si
acepta recibir este aviso por medios
electrónicos, tiene derecho a recibir una
copia impresa. También podría obtener
una copia en nuestro sitio web,
www.UHCCommunityPlan.com.
Cómo usar sus derechos
• Para comunicarse con su plan de salud.
Llame al número de teléfono que se
muestra al dorso de su tarjeta de
identificación. O podrá comunicarse con
el Centro de Atención de Llamadas de
UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.
• Para presentar una solicitud por escrito.
Envíela por correo a:
UnitedHealthcare Government
Programs Privacy Office
MN006-W800
P.O. Box 1459
Minneapolis, MN 55440
• Para presentar una reclamación. Si cree
que sus derechos de privacidad han sido
violados, puede enviar una reclamación
a la dirección mencionada anteriormente.
También puede notificarlo al Secretario
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. No tomaremos
ninguna medida en su contra si presenta
una reclamación.
Aviso de privacidad de la
información financiera
ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN
QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE
PUEDE USAR Y COMPARTIR. EXPLICA
CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE.
Vigente a partir del 1 de enero de 2012
Protegemos2 su “información financiera
personal” (financial information, FI). Esto
representa la información no relacionada con la
salud sobre una persona con cobertura médica
o sobre una persona que solicite la cobertura.
Se trata de información que identifica a la
persona y que por lo general no es pública.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
41
Avisos de privacidad (cont.)
Información que
recopilamos
Confidencialidad
y seguridad
Obtenemos información financiera sobre
usted de:
• Solicitudes o formularios. Esto podría
incluir nombre, dirección, edad y número
de Seguro Social.
• Sus transacciones con nosotros o con otras
empresas. Podría ser información sobre el
pago de primas.
Limitamos el acceso a su información
financiera a nuestros empleados y proveedores
de servicios que administran su cobertura
y proporcionan los servicios. Aplicamos
salvaguardas físicas, electrónicas y de
procedimiento, de acuerdo con normas
federales, para proteger su información
financiera. Practicamos auditorías con
regularidad para garantizar que el manejo
se haga en forma segura.
Divulgación de la
información financiera
No compartimos información financiera de
nuestros miembros ni de personas que hayan
sido miembros, excepto cuando la ley lo
requiera o lo permita.
A fin de realizar nuestras operaciones
comerciales, es posible que compartamos
información financiera con nuestras filiales sin
su consentimiento. Esto sirve para informarles
acerca de sus transacciones, como el pago de
sus primas.
• A nuestras filiales corporativas, que
incluyen proveedores de servicios
financieros, como otras compañías de
seguro y compañías no financieras; por
ejemplo, las procesadoras de información.
• A otras compañías para nuestros propósitos
comerciales cotidianos, como procesar sus
transacciones, mantener su(s) cuenta(s) o
responder a las citaciones judiciales y a las
investigaciones legales.
• A otras compañías que prestan servicios
para nosotros, que incluyen el envío
de comunicaciones promocionales en
nuestro nombre.
42
Preguntas sobre este aviso
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso,
llame al número de teléfono gratuito que
se encuentra al dorso de su tarjeta de
identificación del plan de salud o contáctese
con el Centro de Atención de Llamadas de
UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.
Manual para Miembros de Child Health Plus
1
ste Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están
E
afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc., All Savers Insurance Company; All Savers Life
Insurance Company of California; American Medical Security Life Insurance Company; AmeriChoice of
Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.;
Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.;
Evercare of Arizona, Inc.; Evercare of New Mexico, Inc.; Evercare of Texas, LLC; Golden Rule Insurance Company;
Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD – Individual Practice Assocation,
Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership,
Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT),
Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance
Company; PacifiCare Life Assurance Company; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Sierra Health && Life
Insurance Co., Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company;
Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Family Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health
Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of Tennessee, Inc.; Unison
Health Plan of the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.;
UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare
Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance
Company of the River Valley; UnitedHealthcare Insurance Company of Ohio; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;
UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.;
UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.;
UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.;
UnitedHealthcare of the Great Lakes Health Plan, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare
of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.;
UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.;
UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.;
UnitedHealthcare of South Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.;
UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River
Valley, Inc.
2
ara los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las
P
entidades que aparecen enumeradas en la nota de pie de página 1, a partir de la primera página de Avisos del plan de
salud sobre prácticas de privacidad, además de las filiales siguientes de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health
Services, Inc.; DBP Services of New York IPA, Inc.; DCG Resource Options, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.;
Disability Consulting Group, LLC; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical
Network, Inc.; Mid Atlantic Medical Services, LLC; OneNet PPO, LLC; Oxford Benefit Management, Inc.;
Oxford Health Plans LLC; PacifiCare Health Plan Administrators, Inc.; PacificDental Benefits, Inc.; ProcessWorks,
Inc.; Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health
of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; United Healthcare
Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este
Aviso de privacidad de la información financiera solo se aplica cuando la ley lo exija. Específicamente, no tiene
vigencia para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health
and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen
excepciones para las entidades cubiertas por la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health
Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) u otros productos de seguro médico.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
43
Avisos de privacidad (cont.)
Aviso sobre prácticas de privacidad del plan de salud de UnitedHealth Group: Enmiendas estatales
y federales
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
DEL PLAN DE SALUD DE UNITEDHEALTH GROUP:
ENMIENDAS ESTATALES Y FEDERALES
Revisado: 1 de enero de 2012
La primera parte de este Aviso (páginas 1 a 4) indica cómo podemos usar y divulgar su
información de salud (“HI”) según las normas federales de privacidad. Otras leyes podrían limitar
estos derechos. Los cuadros siguientes:
1. Muestran las categorías que están sujetas a leyes más estrictas.
2.Le ofrecen un resumen de cuándo podemos usar y divulgar su información de salud sin su
consentimiento.
Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe cumplir con las reglas de las leyes federales o
estatales que correspondan.
Resumen de las leyes federales
Información sobre &abuso de alcohol y drogas
Podríamos usar y compartir información sobre alcohol y drogas protegida por las leyes
federales únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertos receptores.
Información genética
No se nos permite usar la información genética para fines de aseguramiento.
44
Manual para Miembros de Child Health Plus
Resumen de las leyes estatales
Información de salud general
CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI
Estamos autorizados a compartir información de
salud general únicamente (1) en casos limitados
y/o (2) con ciertas personas o entidades.
Una Organización para el Mantenimiento de la
KY
Salud (Health Maintenance Organization, HMO)
debe permitirles a los afiliados aprobar o rechazar
la divulgación de información, con algunas
excepciones.
Usted puede limitar ciertas divulgaciones
NV
electrónicas de la información de salud.
No podremos utilizar su información de salud para CA
ciertos propósitos.
No utilizaremos y/o compartiremos información
MO, NJ, SD
relacionada con ciertos programas de asistencia
pública, excepto con fines determinados.
Recetas
ID, NH, NV
Podremos compartir la información sobre recetas
únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con
ciertas personas o entidades.
Enfermedades contagiosas
AZ, IN, KS, MI, NV, OK
Podremos compartir información sobre
enfermedades contagiosas únicamente (1) en
casos limitados y/o (2) con ciertas personas o
entidades.
Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva
Estamos autorizados a compartir información sobre CA, FL, HI, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR,
las enfermedades de transmisión sexual y/o salud WA, WY
reproductiva únicamente (1) en casos limitados y/o
(2) con ciertas personas o entidades.
Abuso de alcohol y drogas
CT, GA, HI, KY, IL, IN, IA, LA, NC, NH,
Podremos usar y compartir información sobre el
abuso de alcohol y drogas únicamente (1) en casos WA, WI
limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.
La divulgación de la información sobre el abuso de WA
alcohol y drogas podrá ser limitada por la persona
que es sujeto de dicha información.
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
45
Avisos de privacidad (cont.)
Resumen de las leyes estatales (continuación)
Información genética
No podremos divulgar información genética sin
su consentimiento por escrito.
Podremos compartir la información genética
únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con
ciertas personas o entidades.
Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) el
mantenimiento de la información genética.
VIH/SIDA
Podremos compartir la información relacionada con
el VIH/SIDA (1) en casos limitados y/o (2) con
ciertas personas o entidades.
Se aplican algunos límites para la divulgación oral
de información relacionada con el VIH/SIDA.
Salud mental
Podremos compartir información sobre salud
mental únicamente (1) en casos limitados y/o
(2) con ciertas personas o entidades.
La divulgación de la información podrá ser limitada
por la persona que es el sujeto de dicha
información.
Se aplican ciertas restricciones para la divulgación
oral de información sobre la salud mental.
Se aplican ciertas restricciones al uso de
información sobre salud mental.
Abuso de menores o de adultos
Podremos usar y compartir información sobre
abuso de menores y/o adultos únicamente
(1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas
o entidades.
46
CA, CO, HI, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN,
WY
AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV,
NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT
FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT
AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, HI, IA, IL, IN,
KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH,
NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA,
WI, WY
CT, FL
CA, CT, DC, HI, IA, IL, IN, KY, MA, MI,
NC, NM, PR, TN, WA, WI
WA
CT
ME
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Manual para Miembros de Child Health Plus
Notas
New York – Para ayuda llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.
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