Evaluación de Salud - UHCCommunityPlan.com

Evaluación de Salud
para Niños
Estimado padre o tutor:
La salud de su hijo es importante para nosotros en UnitedHealthcare Community Plan. Queremos que su
hijo se mantenga tan sano como sea posible y que obtenga lo más posible de su plan de salud. Por eso
es importante que usted llene esta evaluación y regrésela tan pronto como sea posible. Esto nos ayudará a
conectarle a su hijo con los servicios y beneficios que se tienen disponibles. Estas respuestas no reducirán
de ninguna manera la cobertura de sus cuidados de salud.
Usted también puede hacer esto por teléfono. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484,
TTY 711.
Nos da mucho gusto que su hijo se encuentre inscrito en el UnitedHealthcare Community Plan y esperamos
con anticipación poder servirlo en sus necesidades de los cuidados de salud.
Por favor, complete una encuesta para cada niño en su familia que sea miembro de UnitedHealthcare
Community Plan.
Nombre ___________________________________________________________________________________
Número de identificación como miembro ________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________________________
Ciudad _____________________________________________ Estado _________ Z.P. ____________________
Fecha de nacimiento ___________________________ Número de teléfono actual ______________________
Fecha de hoy __________________________________
1.¿Cuánto pesa su hijo? _________
Esta evaluación no se intenta para darle a usted un diagnóstico. El diagnóstico para cualquier condición debe obtenerse
solamente después de haber sido evaluado por un proveedor de los cuidados de salud. Considere en llamar a su proveedor de
los cuidados de salud si las preguntas en esta evaluación indican la posibilidad de que usted tenga algún problema de salud.
Sus respuestas en esta evaluación de salud nos proporcionan información acerca de usted. Contestando por lo menos una
pregunta, usted está de acuerdo en compartir esta información con enfermeras y administradores de los cuidados de salud. Ellos
pudieran después llamarle a usted para brindarle ayuda para que usted contacte programas para los cuidados de salud.
Sus datos pueden también combinarse con los datos de muchas otras personas quienes completaron esta evaluación. Esto es
para que nosotros podamos hacer investigación y otras actividades que nos ayuden a proporcionarle un mejor servicio a usted y
a muchas otras personas como usted en el futuro.
Nosotros seguimos todas las leyes federales y estatales para proteger la confidencialidad de sus datos e información.
Su decisión para completar esta evaluación de salud es voluntaria por completo. El completar esta evaluación no afecta su
suscripción a ningún plan de salud, tratamiento, así como el pago, elegibilidad para los beneficios o cobertura del seguro. Esta
evaluación fue creada como una herramienta para que usted tome control de su salud y es su decisión de cuándo y cómo usted
quiera emplearla.
2. ¿Cuánto mide su hijo? _________
3.¿Cómo describiría usted el peso de su hijo(a)?
 Promedio  Por debajo de lo normal  Más arriba de lo normal
4.¿Ha tenido su hijo(a) una revisión médica en los pasados 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
5. ¿Tiene su hijo(a) algo de lo siguiente?:
 Asma
 Diabetes
 Anemia falciforme
 Hemofilia
 ADD/ADHD
 Abuso de sustancias
6. ¿Está su hija embarazada?
 Sí
 No
Si así es, ¿cuánto tiempo ha estado embarazada? _________
Este documento contiene información confidencial de UnitedHealth Group. Cualquier uso, copia o distribución sin permiso por
escrito de la Compañía está prohibido.
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935-CST9248_S 11/15 © 2015 United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados.
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7. ¿Actualmente su hijo(a) está tomando medicamentos prescritos por un doctor? (además de vitaminas)
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
17. ¿Es posible que su hijo(a) tenga más dolores de cabeza o de estómago cuando recuerda ese evento?
 No es cierto (hasta donde yo lo sé)  A veces es cierto  Es cierto a menudo
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
18. ¿Su hijo(a) evita hacer cosas que le recuerden de ese evento?
 No es cierto (hasta donde yo lo sé)  A veces es cierto  Es cierto a menudo
8.¿Su hijo(a) necesita o recibe más cuidados médicos, de salud mental o servicios educacionales
que la cantidad usual para niños de la misma edad?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
19. ¿Su hijo(a) se molesta cuando se le recuerda de ese evento?
 No es cierto (hasta donde yo lo sé)  A veces es cierto  Es cierto a menudo
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
9. ¿Es su hijo(a) incapaz de hacer las cosas que pueden hacer la mayoría de los niños de su misma edad?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
10.¿Su hijo(a) necesita o está recibiendo terapia especial, tal como terapia física
u ocupacional o del habla?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
20. ¿Qué tan a menudo se preocupa usted de no tener comida suficiente para su familia?
 Nunca  A veces  Siempre
21.¿Qué tan a menudo se preocupa usted de que su hogar no es un lugar seguro o de que su familia
pueda quedarse sin una casa en donde vivir?
 Nunca  A veces  Siempre
22. ¿Conoce cuáles son los recursos comunitarios que se encuentran disponibles para usted?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
¡Muchas gracias por completar este cuestionario! Por favor remítalo en el sobre incluido
con el porte pagado.
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
11.¿Está su hijo(a) recibiendo tratamiento o asesoría para cualquier problema emocional,
del desarrollo o del comportamiento?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
12. ¿Recibe su hijo(a) servicios de ayuda en su hogar?
 No
 Cuidados personal de salud
 Cuidados de enfermería
 Asistente para la salud en el hogar
13. ¿Está su hijo(a) inscrito en un programa de acogimiento para menores?
 Sí
 No
14.¿Ha tenido su hijo(a) alguna experiencia o ha sido testigo de algún evento que ha causado o
amenazado causar serios daños para él o ella o para alguna otra persona?
 Sí
 No (pase a la pregunta 20)
 No estoy seguro(a)
15. ¿Cuál fue el evento?
 Accidente de automóvil o de otro tipo
 Incendio
 Tormenta
 Enfermedad física o un asalto
 Otro evento
Por favor describa ___________________
16. ¿Cuántos años tenía su hijo(a) cuando ese evento ocurrió? ________
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7. ¿Actualmente su hijo(a) está tomando medicamentos prescritos por un doctor? (además de vitaminas)
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
17. ¿Es posible que su hijo(a) tenga más dolores de cabeza o de estómago cuando recuerda ese evento?
 No es cierto (hasta donde yo lo sé)  A veces es cierto  Es cierto a menudo
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
18. ¿Su hijo(a) evita hacer cosas que le recuerden de ese evento?
 No es cierto (hasta donde yo lo sé)  A veces es cierto  Es cierto a menudo
8.¿Su hijo(a) necesita o recibe más cuidados médicos, de salud mental o servicios educacionales
que la cantidad usual para niños de la misma edad?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
19. ¿Su hijo(a) se molesta cuando se le recuerda de ese evento?
 No es cierto (hasta donde yo lo sé)  A veces es cierto  Es cierto a menudo
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
9. ¿Es su hijo(a) incapaz de hacer las cosas que pueden hacer la mayoría de los niños de su misma edad?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
10.¿Su hijo(a) necesita o está recibiendo terapia especial, tal como terapia física
u ocupacional o del habla?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
20. ¿Qué tan a menudo se preocupa usted de no tener comida suficiente para su familia?
 Nunca  A veces  Siempre
21.¿Qué tan a menudo se preocupa usted de que su hogar no es un lugar seguro o de que su familia
pueda quedarse sin una casa en donde vivir?
 Nunca  A veces  Siempre
22. ¿Conoce cuáles son los recursos comunitarios que se encuentran disponibles para usted?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
¡Muchas gracias por completar este cuestionario! Por favor remítalo en el sobre incluido
con el porte pagado.
¿Es por una condición que ha durado o se espera que dure por lo menos más de 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
11.¿Está su hijo(a) recibiendo tratamiento o asesoría para cualquier problema emocional,
del desarrollo o del comportamiento?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
12. ¿Recibe su hijo(a) servicios de ayuda en su hogar?
 No
 Cuidados personal de salud
 Cuidados de enfermería
 Asistente para la salud en el hogar
13. ¿Está su hijo(a) inscrito en un programa de acogimiento para menores?
 Sí
 No
14.¿Ha tenido su hijo(a) alguna experiencia o ha sido testigo de algún evento que ha causado o
amenazado causar serios daños para él o ella o para alguna otra persona?
 Sí
 No (pase a la pregunta 20)
 No estoy seguro(a)
15. ¿Cuál fue el evento?
 Accidente de automóvil o de otro tipo
 Incendio
 Tormenta
 Enfermedad física o un asalto
 Otro evento
Por favor describa ___________________
16. ¿Cuántos años tenía su hijo(a) cuando ese evento ocurrió? ________
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Evaluación de Salud
para Niños
Estimado padre o tutor:
La salud de su hijo es importante para nosotros en UnitedHealthcare Community Plan. Queremos que su
hijo se mantenga tan sano como sea posible y que obtenga lo más posible de su plan de salud. Por eso
es importante que usted llene esta evaluación y regrésela tan pronto como sea posible. Esto nos ayudará a
conectarle a su hijo con los servicios y beneficios que se tienen disponibles. Estas respuestas no reducirán
de ninguna manera la cobertura de sus cuidados de salud.
Usted también puede hacer esto por teléfono. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484,
TTY 711.
Nos da mucho gusto que su hijo se encuentre inscrito en el UnitedHealthcare Community Plan y esperamos
con anticipación poder servirlo en sus necesidades de los cuidados de salud.
Por favor, complete una encuesta para cada niño en su familia que sea miembro de UnitedHealthcare
Community Plan.
Nombre ___________________________________________________________________________________
Número de identificación como miembro ________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________________________
Ciudad _____________________________________________ Estado _________ Z.P. ____________________
Fecha de nacimiento ___________________________ Número de teléfono actual ______________________
Fecha de hoy __________________________________
1.¿Cuánto pesa su hijo? _________
Esta evaluación no se intenta para darle a usted un diagnóstico. El diagnóstico para cualquier condición debe obtenerse
solamente después de haber sido evaluado por un proveedor de los cuidados de salud. Considere en llamar a su proveedor de
los cuidados de salud si las preguntas en esta evaluación indican la posibilidad de que usted tenga algún problema de salud.
Sus respuestas en esta evaluación de salud nos proporcionan información acerca de usted. Contestando por lo menos una
pregunta, usted está de acuerdo en compartir esta información con enfermeras y administradores de los cuidados de salud. Ellos
pudieran después llamarle a usted para brindarle ayuda para que usted contacte programas para los cuidados de salud.
Sus datos pueden también combinarse con los datos de muchas otras personas quienes completaron esta evaluación. Esto es
para que nosotros podamos hacer investigación y otras actividades que nos ayuden a proporcionarle un mejor servicio a usted y
a muchas otras personas como usted en el futuro.
Nosotros seguimos todas las leyes federales y estatales para proteger la confidencialidad de sus datos e información.
Su decisión para completar esta evaluación de salud es voluntaria por completo. El completar esta evaluación no afecta su
suscripción a ningún plan de salud, tratamiento, así como el pago, elegibilidad para los beneficios o cobertura del seguro. Esta
evaluación fue creada como una herramienta para que usted tome control de su salud y es su decisión de cuándo y cómo usted
quiera emplearla.
2. ¿Cuánto mide su hijo? _________
3.¿Cómo describiría usted el peso de su hijo(a)?
 Promedio  Por debajo de lo normal  Más arriba de lo normal
4.¿Ha tenido su hijo(a) una revisión médica en los pasados 12 meses?
 Sí
 No
 No estoy seguro(a)
5. ¿Tiene su hijo(a) algo de lo siguiente?:
 Asma
 Diabetes
 Anemia falciforme
 Hemofilia
 ADD/ADHD
 Abuso de sustancias
6. ¿Está su hija embarazada?
 Sí
 No
Si así es, ¿cuánto tiempo ha estado embarazada? _________
Este documento contiene información confidencial de UnitedHealth Group. Cualquier uso, copia o distribución sin permiso por
escrito de la Compañía está prohibido.
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