Appeal Form/Formulario De Apelación

APPEAL FORM
If you disagree with our decision not to approve the service your doctor asked for, you can file an appeal within
90 days from the date of your denial letter using this form. Your provider, or any other person you choose, may
appeal for you. If you ask someone to represent you, please give them a signed letter of consent to include with
the appeal.
MEMBER INFORMATION:
Member’s name:
Anthem HealthKeepers Plus ID:
Date of birth:
Address:
City:
ZIP code:
State:
TYPE OF APPEAL REQUEST: ______Standard ______Urgent
An appeal may be handled urgently if you, your representative or your provider thinks:


The condition could seriously harm your life, health or ability to regain full function.
Would subject you to severe pain that can’t be managed without care or treatment by waiting for the appeal
to be resolved using standard appeal time frames.
PERSON MAKING APPEAL REQUEST: _________Member ________Provider ________Other
CONTACT INFORMATION:
Name of person requesting appeal for the member:
______________________________________________________________
Phone number: ________________________________ Fax number: ____________________________
Email: _______________________________________________________________________________
Requestor’s relationship to member:
______ Member/parent or legal guardian asking for appeal
______ Member’s representative asking for appeal for the member (must have member consent)
______ Provider asking for appeal for the member (must have member consent)
APPEAL DETAILS:
Name of servicing provider: __________________________________________________________________
Type of service or item to be given: ____________________________________________________________
Authorization reference number (if known):______________________________________________________
MF-AVA-0030-16
Date of service: ___________________________ Service Type: Inpatient __ Outpatient __
Tell us why you think Anthem HealthKeepers Plus should cover this service or item.
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Attach any documents that support your appeal.
____ Yes, I attached medical records/documents
____ No, I didn’t attach medical records/documents
Number of pages attached: _______
Requestor’s Signature: _________________________________________________ Date: ______________
Mail this form and any relevant documents to: Central Appeals Processing
Anthem HealthKeepers Plus
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
www.anthem.com/vamedicaid
HealthKeepers, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a
registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols
are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.
We can translate this at no cost. Call the Member Services number on your member ID card.
Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios a Miembros que figura en su tarjeta
de identificación de miembro.
FORMULARIO DE APELACIÓN
Si está en desacuerdo con nuestra decisión de no aprobar el servicio que su doctor pidió, puede presentar una
apelación en un plazo de 90 días desde la fecha de su carta de denegación usando este formulario. Su proveedor,
o cualquier otra persona de su elección, puede apelar por usted. Si le pide a alguien que lo represente, entregue
a esa persona una carta de consentimiento firmada para incluirla con la apelación.
INFORMACIÓN DEL MIEMBRO:
Nombre del miembro:
ID de Anthem HealthKeepers Plus:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Código postal:
Estado:
TIPO DE SOLICITUD DE APELACIÓN: ______Estándar ______Urgente
Una apelación puede ser manejada de manera urgente si usted, su representante o su proveedor piensa que: 

La condición perjudicaría gravemente su vida, salud o capacidad para recuperar la función total.
Lo sometería a dolor severo que no puede ser controlado sin cuidado o tratamiento al esperar por
la resolución de la apelación usando marcos de tiempo de apelación estándar.
PERSONA QUE HACE LA SOLICITUD DE APELACIÓN: _______Miembro ______Proveedor ______Otro
INFORMACIÓN DE CONTACTO:
Nombre de la persona que solicita la apelación por el miembro:
______________________________________________________________
Número telefónico: ________________________________ Número de fax: ____________________________
Correo electrónico: __________________________________________________________________________
Relación del solicitante con el miembro:
______ Miembro/padre o tutor legal que pide la apelación
______ Representante del miembro que pide la apelación por el miembro (debe tener consentimiento del miembro)
______ Proveedor que pide la apelación por el miembro (debe tener consentimiento del miembro)
DETALLES DE LA APELACIÓN:
Nombre del proveedor que brinda el servicio: _____________________________________________________
Tipo de servicio o artículo a ser proporcionado: ___________________________________________________
Número de referencia de la autorización (si lo conoce): _____________________________________________
MF-AVA-0030-16
Fecha del servicio: ___________________________ Tipo de servicio: Internación __ Ambulatorio __
Díganos por qué piensa que Anthem HealthKeepers Plus debe cubrir este servicio o artículo.
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Adjunte cualquier documento que respalde su apelación.
____ Sí, adjunté registros/documentos médicos
____ No, no adjunté registros/documentos médicos
Número de páginas adjuntadas: _______
Firma del solicitante: _________________________________________________ Fecha: ______________
Envíe por correo este formulario y cualquier documento relevante a: Central Appeals Processing
Anthem HealthKeepers Plus
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
www.anthem.com/vamedicaid
HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es
una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross
and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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