UnitedHealthcare Community Plan

N U E VA YO R K
UnitedHealthcare Community Plan
Manual para miembros de Family Health Plus
Números de teléfono y servicios de
traducción
Servicios para Miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-493-4647
(las 24 horas del día, los 7 días días de la semana)
TDD/TTY (para personas con problemas de audición) . . . . . . 1-800-662-1220
Médico de atención primaria. . . . . . . . . . . . . Consulte su tarjeta de identificación
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de UnitedHealthcare Community Plan
Departamento de Salud del estado de Nueva York (Quejas). 1-800-206-8125
Departamentos de Servicios Sociales de los condados del norte
Departamentos de Servicios Sociales del condado de Cayuga 1-315-253-1011
Departamento de Servicios Sociales del condado de Herkimer 1-315-867-1291
Departamento de Servicios Sociales del condado de Madison 1-315-366-2211
Departamento de Servicios Sociales del condado de Oneida 1-315-798-5632
Departamento de Servicios Sociales del condado de Onondaga1-315-435-2928
Departamento de Servicios Sociales del condado de Oswego 1-315-963-5000
Long Island y la ciudad de Nueva York
Departamento de Servicios Sociales del condado de Nassau 1-516-227-8000
Administración de Recursos Humanos de la ciudad
de Nueva York
1-718-557-1399
Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York
(dentro de los 5 distritos)
1-877-472-8411
New York Medicaid CHOICE
1-800-505-5678
Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk
Hauppauge
1-631-853-8730
Riverhead
1-631-852-3710
Ronkonkoma
1-631-854-9700
Sitio web www.uhccommunityplan.com
Otros proveedores de salud
Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________
Nombre:___________________________________ Teléfono:___________________________________
Sala de emergencias:__________________________ Teléfono:___________________________________
Farmacia local:______________________________ Teléfono:___________________________________
Manual para miembros de Family Health Plus
Contenido
Bienvenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo funciona la atención
administrada (Managed Care). . . .
Cómo utilizar este manual . . . . . . . .
Ayuda de Servicios para Miembros .
Su tarjeta de identificación del
plan de atención médica. . . . . . . .
. . 2
. . 2
. . 2
. . 3
. . 4
Parte I: lo primero que
debe saber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo elegir su PCP. . . . . . . . . . . . .
Cómo obtener atención médica
regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo obtener atención médica en
especialidades . . . . . . . . . . . . . . .
Obtenga estos servicios de
UnitedHealthcare Community Plan. .
Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atención de urgencia. . . . . . . . . . . . .
Deseamos mantenerle saludable . . . .
Parte II: sus beneficios y
procedimientos del plan . . . . . . . .
Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Copagos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Community Plan. .
Beneficios de farmacia. . . . . . . . . . . .
Servicios que no están cubiertos . . . .
Autorización de servicios y medidas. .
Cómo pagamos a nuestros
proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 5
. 6
. 8
. .9
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12
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Usted puede ayudar con las
políticas del plan . . . . . . . . .
Información de Servicios para
Miembros . . . . . . . . . . . . . .
Manténganos informados . . . .
Cancelación de inscripción y
transferencias. . . . . . . . . . . .
Apelaciones de medidas . . . . .
Apelaciones externas . . . . . . .
Audiencias imparciales . . . . . .
Proceso de queja . . . . . . . . . .
Cómo presentar una queja. . . .
¿Qué sucede después? . . . . .
Apelaciones de quejas. . . . . . .
Derechos y responsabilidades
de los miembros. . . . . . . . . .
Directrices anticipadas . . . . . .
Notificación de prácticas de
privacidad . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 26
. . . . . 27
. . . . . 27
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Este manual le indicará cómo utilizar UnitedHealthcare Community Plan. Conserve
este manual en un lugar donde pueda encontrarlo cada vez que lo necesite.
ArizonaYork
Nueva
1
Bienvenido al Programa Family Health
Plus de UnitedHealthcare Community Plan
Nos complace que elija UnitedHealthcare Community Plan. UnitedHealthcare Community
Plan es una compañía de UnitedHealthcare of New York, Inc. Queremos asegurarnos de
que tenga un buen comienzo como nuevo miembro de Family Health Plus (FHPlus). Para
conocerle mejor, nos pondremos en contacto con usted en las próximas dos o tres semanas.
Puede hacernos las preguntas que desee u obtener ayuda a través de citas. Sin embargo, si
necesita hablar con nosotros antes de que nosotros lo llamemos, llámenos al 1-800-493-4647.
Cómo funciona la atención
administrada (Managed
Care)
El plan, nuestros proveedores y
usted
Sin duda ha visto o escuchado hablar de
los cambios en la atención médica. Muchos
consumidores ahora obtienen sus beneficios
a través de la atención médica administrada.
Muchos condados en el estado de Nueva York,
incluida la ciudad de Nueva York, ofrecen a
sus consumidores planes de atención médica
administrada de FHPlus. Sin embargo, en
algunos condados puede haber sólo un plan
que ofrezca FHPlus. Conforme al FHPlus, las
personas deben afiliarse a un plan de atención
médica administrada para recibir los beneficios
de atención médica. Usted puede afiliarse a
este plan si vive en los siguientes condados de
Nueva York:
• Condados de Cayuga, Herkimer, Madison,
Nassau, Oneida, Onondaga, Oswego y
Suffolk; y la
• Ciudad de Nueva York, incluidos Bronx,
Kings, Queens, Richmond y el condado de
Nueva York.
UnitedHealthcare Community Plan, a través
de UnitedHealthcare of New York, Inc., tiene
2
un contrato con el Departamento de Salud
Estatal para satisfacer las necesidades de
atención médica de las personas en FHPlus.
A su vez, elegimos un grupo de proveedores
de atención médica para ayudarle a satisfacer
sus necesidades. Estos médicos, especialistas,
hospitales, laboratorios y otras instalaciones
de atención médica conforman nuestra “red de
proveedores”. Encontrará un lista en nuestro
directorio de proveedores. Si no tiene un
directorio de proveedores, comuníquese con
Servicios para Miembros para obtener un
ejemplar.
Cuando se afilia a nuestro plan, uno de
nuestros proveedores del plan cuida de usted.
La mayor parte del tiempo esa persona será
su médico de atención primaria (primary
care provider, PCP). Si necesita hacerse un
análisis, consultar a un especialista o ir a un
hospital, su PCP se encargará de ello. Su PCP
se encuentra disponible todos los días, durante
el día y la noche. Si necesita hablar con él
fuera de horas de consulta o durante los fines
de semana, deje un mensaje y la manera de
localizarle. Su PCP se comunicará con usted
lo antes posible. Aunque su PCP es su fuente
principal de atención médica, en algunos
casos, puede “remitirse usted mismo” a ciertos
médicos para obtener algunos servicios.
Consulte más detalles en la página 10.
Manual para miembros de Family Health Plus
Cómo utilizar este manual
Le explicará cómo funciona su nuevo sistema
de atención médica y cómo puede aprovechar
al máximo el UnitedHealthcare Community
Plan. Este manual es su guía para los servicios
de salud. Le explica los pasos que debe seguir
para que el plan funcione.
Las primeras páginas describen lo que necesita
saber de inmediato. El resto del manual puede
esperar hasta que usted lo necesite. Utilícelo
como referencia o revíselo poco a poco.
Cuando tenga una pregunta, consulte este
manual o llame a nuestra unidad de Servicios
para Miembros. También puede llamar al
personal de atención médica administrada en
su Departamento local de Servicios Sociales.
Asegúrese de informarles que usted pertenece
al programa FHPlus. Si vive en la ciudad de
Nueva York o en los condados de Cayuga,
Madison, Nassau o Suffolk, también puede
llamar a la línea de ayuda de New York
Medicaid CHOICE al 1-800-505-5678.
Ayuda de Servicios para
Miembros
Hay alguien para ayudarlo en Servicios para
Miembros las 24 horas del día, los 7 días de
la semana, llamando al 1-800-493-4647. Si
tiene problemas de audición, puede llamar
al Servicio de Transmisión TDD/TTY de
AT&T en el 1-800-662-1220 y solicitar
que se le conecte con el 1-800-493-4647, de
Servicios para Miembros de UnitedHealthcare
Community Plan.
Puede llamar para obtener ayuda cada vez que
tenga una pregunta. También puede llamarnos
para elegir o cambiar su PCP, preguntar
sobre beneficios y servicios, reemplazar una
tarjeta de identificación perdida, informar
Nueva York
el nacimiento de un nuevo bebé o preguntar
sobre cualquier cambio que podría afectar a
sus beneficios(por ejemplo, usted consigue
un trabajo que ofrece cobertura de atención
médica).
Le ofrecemos sesiones gratuitas para explicarle
nuestro plan de atención médica y de qué
manera podemos ayudarle. Es una buena
oportunidad para formular preguntas y
conocer a otros miembros. Si desea asistir a
una de las sesiones, llámenos para encontrar
un horario y un lugar adecuados para usted.
Si no habla inglés podemos ayudarle.
Deseamos que aprenda a usar su plan de
atención médica sin importar qué idioma
habla. Sólo llámenos y encontraremos una
manera de comunicarnos en su propio idioma.
Tenemos un grupo de personas que puede
ayudarle. Además, le ayudaremos a encontrar
un PCP que lo atienda en su idioma.
Para personas con discapacidades: si usa una
silla de ruedas, es ciego o tiene problemas de
audición o comprensión, llámenos si necesita
ayuda adicional. Podemos informarle si un
determinado consultorio de proveedores tiene
acceso para sillas de ruedas o está equipado
con dispositivos de comunicación especiales.
Además, tenemos servicios como:
• Máquina de teléfono de texto (nuestro
número de teléfono de texto es
1-800-421-1220 ó 1-800-662-1220)
• Información en letra grande, Braille o en
cinta de audio
• Administración de casos
• Ayuda para concertar citas
• Nombres y direcciones de proveedores que
se especializan en su discapacidad
3
In an emergency go to nearest emergency room or call 911.
03115 9901477 0000 0000040 0000040 251 6 113
4
Health Plan (80840)
Printed: 10/06/10
911-87726-04
Member ID: 999999999
Member:
JOHN DOE BROWN
EMPLOYEE
AB12375C
CIN#:
XG55681R
PCP Name:
HEALER, PRIMARY
PCP Phone: (999)555-9999
0501
Ésta es su nueva tarjeta de identificación del miembro.
Sírvase llevarla consigo en todo momento. Debe
presentar esta tarjeta cuando vaya a sus citas con el
médico o cuando reciba servicios cubiertos de otros
proveedores de atención médica.
Bienvenido(a) a UnitedHealthcare Community Plan
Nos complace tenerlo como miembro. Recientemente,
cambiamos nuestro nombre. AmeriChoice by
UnitedHealthcare ahora se llama UnitedHealthcare®
Community Plan. No se preocupe, lo único que
cambiamos fue nuestro nombre. El servicio de calidad,
el conocimiento local y el compromiso que tenemos para
satisfacer sus necesidades sigue igual.
This is your new Memeber ID Card. Please carry it with
you at all times. You should present this card when you
go to doctor appointments or get covered services from
other health care providers.
We’re glad to have you as a member. We recently
changed our name. AmeriChoice by UnitedHealthcare
is now UnitedHealthcare® Community Plan. Don’t worry,
only our name has changed. We still have the same
quality service, local knowledge and commitment to your
needs..
003115
UNITEDHEALTHCARE COMMUNITY PLAN
14TH FLOOR
77 WATER STREET
NEW YORK NY 10005
001
We've changed our name.
AmeriChoice by UnitedHealthcare is now
UnitedHealthcare Community Plan.
9901477
EMPLOYEE BROWN
9999 ANYOLE ST
BROOKLYN NY 11228
>000040
Después de que se inscriba le enviaremos
una carta de bienvenida. Su tarjeta de
identificación de UnitedHealthcare
RUN_DATE
DATA_SEQ_NO
CLIENT_NUMBER
UHG_TYPE
DOC_SEQ_ID
DOC_ID
NAME
MAILSET_NUMBER
CUSTDIAMOND_KEY1
CUSTDIAMOND_KEY2
CUSTDIAMOND_KEY3
CUSTDIAMOND_KEY4
CUSTDIAMOND_KEY5
ZENGDIG1CARD
20100907
0000040
0000001
003115
0000040
18:44:40
00100011714
90500
MEIHUA
HCAC/Rxonly
J50
,MEIHUA
Community
Plan
debe
llegar en un plazo de
14 días posteriores a la fecha de inscripción.
La misma tiene impreso el nombre y el
número de teléfono de su PCP. También tiene
el número de identificación de cliente (Client
Identification Number, CIN). Si es incorrecto,
llámenos de inmediato. Lleve la tarjeta de
identificación con usted en todo momento
y muéstrela cada vez que reciba atención. Si
necesita atención antes de que llegue la tarjeta,
la carta de bienvenida es prueba de que ya es
miembro. También debe conservar su tarjeta
de identificación de los beneficios de Medicaid
(también se denomina tarjeta de identificación
de los beneficios comunes). Necesitará esa
tarjeta para obtener los servicios de farmacia.
Welcome to UnitedHealthcare Community Plan
Su tarjeta de identificación
del plan de atención
médica
Group Number:
99999
Payer ID: 87726
This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To
verify benefits or to find a provider, visit the website www.uhccommunityplan.com or call.
For Members:
Mental Health:
800-493-4647
TDD 800-662-1220
888-291-2506
TDD 800-486-7914
www.uhccommunityplan.com
For Providers :
866-362-3368
Medical Claims: PO Box 5240, Kingston, NY, 12402-5240
UnitedHealthcare Community Plan for Adults
Administered by UnitedHealthcare of New York, Inc.
Manual para miembros de Family Health Plus
Parte I: lo primero
que debe saber
• Cómo elegir su PCP
• Cómo obtener atención regular
• Cómo obtener atención de especialidades
• Obtenga estos servicios de UnitedHealthcare Community Plan
• Emergencias
• Atención de urgencia
• Deseamos mantenerle saludable
Cómo elegir su PCP
Es posible que ya haya escogido su PCP
para que le atienda como su médico regular.
Esta persona podría ser un médico o un(a)
enfermero(a) especializado(a). Si no eligió
a su PCP, debe hacerlo ahora mismo. Si no
elige un PCP en un plazo de 30 días, nosotros
elegiremos uno para usted. Cada miembro
de la familia puede tener un PCP diferente
o puede elegir un PCP que atienda a toda
la familia. Un pediatra atiende a los niños.
Los médicos de medicina familiar atienden
a toda la familia. Los médicos de medicina
interna atienden a los adultos. Servicios para
Miembros puede ayudarle a elegir un PCP.
Junto con este manual debe tener un
directorio de proveedores. Es una lista
de todos los médicos, clínicas, hospitales,
laboratorios y demás personas que trabajan con
UnitedHealthcare Community Plan. Detalla
la dirección, el teléfono y la especialidad de
los médicos. El directorio de proveedores
mostrará qué médicos y proveedores reciben
pacientes nuevos. Cuando elija un PCP, debe
llamar a su consultorio para asegurarse de que
reciba pacientes nuevos.
Es posible que desee encontrar un
médico que:
• Lo haya visto antes;
• Comprenda sus problemas de salud;
• Reciba pacientes nuevos;
• Pueda atenderlo en su idioma;
• Sea accesible fácilmente.
6
Las mujeres también pueden elegir uno de
nuestros obstetras o ginecólogos para tratar
sus problemas de salud. Las mujeres pueden
realizarse chequeos de rutina (dos veces
al año), recibir atención de seguimiento si
hubiera algún problema y recibir atención
regular durante el embarazo. Las mujeres
no necesitan una remisión de su médico de
atención primaria para consultar a un médico
obstetra o ginecólogo del plan.
También tenemos contrato con varios centros
de atención médica con certificación federal
(Federally Qualified Health Centers, FQHC).
Todos los FQHC proporcionan atención
primaria y en especialidades. Algunos
consumidores desean recibir atención de
los FQHC porque estos tienen una larga
trayectoria en el vecindario. Tal vez desee
probarlos porque son de fácil acceso. Debe
saber que cuenta con una opción. Puede
elegir a uno de nuestros proveedores, o puede
inscribirse con un médico de atención primaria
en uno de los FQHC con los que trabajamos
y que aparecen enumerados en el directorio de
proveedores. Sólo tiene que llamar a Servicios
para Miembros al 1-800-493-4647 para
solicitar ayuda.
En la mayoría de los casos, sus médicos serán
proveedores de UnitedHealthcare Community
Plan. Existen dos casos en los que puede
consultar a un médico que tuviese antes de
afiliarse a UnitedHealthcare Community
Plan. Sin embargo, en ambos casos su
médico debe estar de acuerdo en trabajar con
UnitedHealthcare Community Plan.
Manual para miembros de Family Health Plus
• Tiene más de 3 meses de embarazo en
el momento de afiliarse y está recibiendo
atención prenatal. En ese caso, puede
conservar a su médico hasta después del
parto y de la atención de seguimiento.
• En el momento de afiliarse tiene una
afección o enfermedad que pone su vida en
peligro y empeora con el tiempo. En ese
caso, puede pedir continuar con su médico
durante 60 días.
Si tiene una enfermedad prolongada, como
VIH/SIDA u otros problemas de salud
prolongados, puede elegir a un especialista
para que actúe como su PCP. Algunas veces,
a las personas con ciertas afecciones médicas
o enfermedades les irá mejor si un especialista
coordina su atención médica o si son atendidas
en el centro hospitalario de especialidades en
lugar de por un PCP. Por ejemplo, si usted es
VIH positivo, tal vez quiera tener como PCP a
un especialista en enfermedades infecciosas. Si
usted cree que le iría mejor con un especialista
que coordine su atención médica, o en un
centro hospitalario de especialidades que
lo atienda, simplemente llame a Servicios
para Miembros (1-800-493-4647), y uno de
nuestros representantes lo ayudará.
buena razón. También puede cambiar su
obstetra o ginecólogo o un especialista.
Si su proveedor abandona UnitedHealthcare
Community Plan, se lo diremos en un
plazo de 15 días desde que lo sepamos. Si
lo desea, podría ver a ese proveedor si tiene
un embarazo de más de tres meses o si está
recibiendo tratamiento continuo por una
afección. Si está embarazada, puede continuar
viendo a su médico durante 60 días máximo
después del parto. Si está viendo a un médico
de forma regular por una afección crónica,
puede continuar su tratamiento actual durante
90 días. Su médico debe estar de acuerdo en
trabajar con UnitedHealthcare Community
Plan durante ese período.
Si cualquiera de estas condiciones es aplicable
a su caso, verifique con su PCP o simplemente
llame a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647.
Si lo necesita, puede cambiar su PCP en los
primeros 30 días posteriores a su primera
cita. Después de eso, puede cambiar su
PCP hasta tres (3) veces durante el año
sin causa o con más frecuencia si tiene una
Nueva York
7
Cómo obtener atención
médica regular
“Atención médica regular” significa exámenes,
chequeos regulares, vacunas u otros
tratamientos para ayudarle a estar bien, darle
un consejo cuando lo necesite y recomendarle
un hospital o especialista cuando sea necesario.
Significa que usted y su PCP trabajen juntos
para ayudarle a estar bien o para ver que recibe
la atención médica que necesita. De día o de
noche, su PCP se encuentra solamente a una
llamada de distancia. Asegúrese de llamarle
cada vez que tenga una pregunta o consulta
médica. Si necesita llamar fuera de horas de
consulta o durante los fines de semana, deje un
mensaje que indique dónde o cómo localizarle.
Su PCP le llamará tan pronto como sea posible.
Recuerde, su PCP le conoce y sabe cómo
funciona su plan de salud.
Su atención debe ser necesaria desde el punto
de vista médico. Los servicios que reciba
deben ser necesarios para:
1. Prevenir, diagnosticar o corregir lo que
podría causar más sufrimiento;
2. Tratar un peligro para su vida;
3. Tratar un problema que podría causar
enfermedad; o
4. Tratar algo que podría limitar sus
actividades normales.
Su PCP se ocupará de la mayoría de sus
necesidades de atención médica, pero usted
debe concertar una cita con él. Si alguna vez
no puede acudir a una cita, llame a su PCP
para hacérselo saber. Tan pronto como elija su
PCP, llame para concertar una primera cita.
Su PCP necesitará saber todo lo que pueda
contarle sobre su historia médica. Si puede,
prepárese para su primera cita. Haga una lista
8
de sus antecedentes médicos, problemas que
tenga y las preguntas que desee formularle
a su PCP. En la mayoría de los casos, su
primera visita debe realizarse dentro de los tres
primeros meses de haberse afiliado al plan.
Si necesita atención antes de su primera cita,
llame al consultorio de su PCP para explicarle
el problema. Le dará una cita anticipada. (Aún
debe acudir a la “primera” cita).
Utilice la siguiente lista como una guía de citas
para entender nuestros límites sobre cuánto
tiempo debería esperar después de solicitar una
cita:
• Exámenes físicos de rutina e iniciales de
adulto: en un plazo de 12 semanas
• Atención médica de urgencia: en un plazo
de 24 horas
• Visitas por enfermedad que no sean
urgentes: en un plazo de 3 días
• Atención médica preventiva, de rutina: en
un plazo de 4 semanas
• Primera visita prenatal: en un plazo de 3
semanas durante el primer trimestre (2
semanas durante el segundo, 1 semana
durante el tercero)
• Primera visita de planificación familiar: en
un plazo de 2 semanas
• Visita de seguimiento después de la
consulta para pacientes hospitalizados o en
sala de emergencias por salud conductual:
5 días
• Consulta de salud conductual que no sea
urgente: 2 semanas
Manual para miembros de Family Health Plus
Cómo obtener atención médica en
especialidades
Algunas veces puede tener un problema de
salud que su PCP no tratará porque usted
necesita atención médica especial. Cuando eso
suceda, su PCP lo enviará a un “especialista”,
un médico experto en la atención y el
tratamiento de ciertos problemas médicos.
Estos son algunos ejemplos de
especialidades:
• Cardiólogo, médico especialista en corazón
• Dermatólogo, médico especialista de la
piel
• Hematólogo, médico especialista en
problemas sanguíneos
• Podólogo, médico especialista en pies
• Oftalmólogo, médico especialista en la
visión
Cuando su PCP le envíe a un especialista
le dará el nombre del mismo y le ayudará
a concertar una cita. Su PCP puede darle
una nota con su membrete o un formulario
de receta con el nombre del especialista
y toda la información importante que el
especialista necesite tener para cuando le
vea. Cuando usted visita a un especialista
de UnitedHealthcare Community Plan
no es responsable de ninguno de los costos
salvo los copagos descritos en este manual.
Si el especialista no se encuentra en la red
de UnitedHealthcare Community Plan,
su PCP debe llamar al Departamento de
Autorizaciones Previas de UnitedHealthcare
Community Plan al 1-866-604-3267 y obtener
permiso para ir a ese médico. Este permiso
se denomina “autorización previa”. Su PCP
le explicará todo esto a usted cuando él o ella
Nueva York
lo remitan a un especialista. El especialista
debe estar de acuerdo en trabajar con
UnitedHealthcare Community Plan y aceptar
nuestro pago como pago total (aparte del
copago requerido).
Si UnitedHealthcare Community Plan
determina que no tenemos un especialista en
nuestro plan que pueda darle la atención que
necesita, le brindaremos esa atención de un
especialista fuera de nuestra red. Por supuesto,
usted no pagará por esta atención una vez
aprobada, salvo los copagos descritos más
adelante en este manual.
Si alguna vez desea ver a un especialista
diferente, hable con su PCP o llame a
Servicios para Miembros de UnitedHealthcare
Community Plan al 1-800-493-4647.
9
Obtenga estos servicios de
UnitedHealthcare Community Plan
Obtenga estos servicios
sin remisión:
• Embarazo y atención postparto
• Servicios obstétricos y ginecológicos
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de parteras
• Examen ginecológico o de mamas
Planificación familiar
Puede obtener los siguientes servicios de
planificación familiar: asesoría para control
de la natalidad, pruebas de embarazo,
esterilización y un aborto necesario desde el
punto de vista médico para proteger su salud.
Durante las consultas por estos motivos,
también puede realizarse pruebas para detectar
infecciones transmitidas sexualmente, un
examen de cáncer de mamas o un examen
ginecológico.
No necesita remisión de su PCP para recibir
estos servicios. Puede utilizar su tarjeta de
identificación del plan para ver a uno de
los proveedores de planificación familiar
de UnitedHealthcare Community Plan. Consulte el directorio de proveedores del
plan o llame a Servicios para Miembros para
obtener ayuda para encontrar un proveedor.
Asesoramiento y pruebas
del VIH
UnitedHealthcare Community Plan desea
promocionar la prevención del VIH/SIDA.
Hay información disponible para las personas
en riesgo de contraer el VIH. Podemos
proporcionarle información sobre cómo se
propaga la infección, cómo protegerse si no
está infectado y cómo proteger a los demás
10
si tiene la infección. Podemos proporcionarle
información sobre cómo realizarse la prueba
y recibir asesoramiento para usted y su pareja.
Hay muchos médicos que se especializan en la
atención de personas con el VIH.
Si desea más información sobre la prevención
del VIH y cómo UnitedHealthcare
Community Plan puede ayudarle, llame al
866-219-5159 durante el horario de trabajo
habitual.
UnitedHealthcare Community Plan también
tiene un programa especial diseñado para
ayudar a miembros que tienen el VIH. Si
desea información sobre cómo le puede ayudar
este programa, llame a la línea directa de
Administración de Casos al 866-219-5159
durante el horario de trabajo habitual.
• Puede realizarse la prueba del VIH
y recibir asesoramiento cada vez que
reciba servicios de planificación familiar.
Sólo debe concertar una cita con uno de
nuestros proveedores de planificación
familiar.
• Si desea realizarse una prueba del VIH y
recibir asesoramiento pero no como parte
del servicio de planificación familiar, su
PCP puede coordinarlo por usted. O
puede visitar cualquier sitio anónimo de
asesoramiento y pruebas del VIH. Para
obtener información, llame a la línea
directa de asesoramiento del VIH del
estado de Nueva York al 1-800-872-2777 o
1-800-541-AIDS.
• Si necesita tratamiento contra el VIH
después del servicio de asesoramiento y
la prueba, su PCP le ayudará a obtener la
atención médica de seguimiento.
Manual para miembros de Family Health Plus
Atención oftalmológica
No necesita una remisión de su PCP para un
examen de ojos o para obtener nuevos anteojos.
Pero recuerde que está limitado a los exámenes
de ojos y a los anteojos nuevos una vez cada
dos años. Simplemente tiene que elegir uno de
nuestros proveedores de la visión participantes
enumerados en el directorio de proveedores. Si
necesita ver a un especialista de la visión para
recibir atención por una enfermedad o defecto en
la visión, su PCP puede recomendarle uno. Sin
embargo, las personas inscritas que padecen de
diabetes pueden remitirse ellas mismas para un
examen de pupilas dilatadas (retinas) una vez en
un período de doce (12) meses.
Evaluación de salud
conductual
Usted puede acudir a una (1) evaluación de
dependencia de sustancias químicas (incluidos
alcohol y/o abuso de sustancias) y una (1)
evaluación de salud mental en un período
de 12 meses. Debe ver a un proveedor de
UnitedHealthcare Community Plan, pero no
necesita la autorización de su PCP. Si necesita
más atención, su programa de desintoxicación
o dependencia de sustancias químicas trabajará
con UnitedHealthcare Community Plan.
• Presión arterial alta
• Enfisema (EPOC)
• Diabetes
• Asma
• Anemia de células falciformes
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedades cardíacas
• Hemofilia
• Cáncer
• Embarazo de alto riesgo
Si desea información sobre cómo pueden
ayudarle estos programas, llame al
Departamento de Administración de Casos
al 866-219-5159, durante el horario de trabajo
habitual.
Si tiene una enfermedad renal en etapa
terminal o es residente a largo plazo de un
establecimiento de enfermería especializada,
podría cancelar la inscripción en nuestro plan
de salud.
Administración de casos
UnitedHealthcare Community Plan tiene
un programa de administración de atención
médica especial diseñado para ayudar a
miembros con afecciones médicas complejas y
serias, incluso:
• VIH/SIDA
• Insuficiencia renal
Nueva York
11
Emergencias
Recuerde
No necesita aprobación previa para
servicios de emergencia. Utilice la
sala de emergencia sólo si tiene una
emergencia. La sala de emergencias
no debe utilizarse para problemas
como gripe, dolores de garganta o
infecciones de los oídos. Si tiene
preguntas, llame a su PCP o
UnitedHealthcare Community Plan
al 1-800-493-4647.
Atención de urgencia
Es posible que tenga una lesión
o enfermedad que no sea una
emergencia pero que necesita
atención inmediata.
• Puede ser un episodio de vómito
o diarrea persistentes.
• Puede ser un esguince de tobillo
o una astilla difícil de sacar.
Puede obtener una cita para una
consulta de atención urgente para
el mismo día o el día siguiente. Ya
sea que esté en su casa o lejos de
ella, llame a su PCP en cualquier
momento, de día o de noche. Si no
puede localizar a su PCP, llámenos
al 1-800-493-4647 para solicitar
ayuda. Explíquele a la persona que
atienda su llamada lo que sucede. Le
dirán lo que debe hacer.
Siempre está cubierto para emergencias.
Una emergencia significa una condición conductual o médica:
• Que se produce de repente y
• Que causa dolor u otros síntomas.
Provoca que una persona que posea conocimientos generales de
salud tenga miedo de que alguien sufra graves lesiones en las
funciones o partes del cuerpo o desfiguramiento si no recibe
atención de inmediato.
Ejemplos de una emergencia son:
• Ataque cardíaco o dolor intenso en el pecho;
• Sangrado que no se detiene o quemadura grave;
• Fracturas óseas;
• Dificultades para respirar, convulsiones o pérdida del
conocimiento;
• Cuando siente que puede herirse a sí mismo o a los demás;
• Si está embarazada y tiene signos como dolor, sangrado,
fiebre o vómitos.
Ejemplos de no emergencias son: resfríos, dolor de garganta,
problemas estomacales, cortaduras menores y moretones o
esguinces.
Si cree que tiene una emergencia debe hacer lo siguiente:
Llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencia. No necesita
la aprobación de su PCP ni del plan para recibir atención de
emergencia, y no es necesario que utilice nuestros hospitales o
médicos.
Si no está seguro, llame a su PCP o a UnitedHealthcare
Community Plan. Ellos le:
• Dirán qué hacer en casa;
• Propondrán venir al consultorio del PCP;
• Dirán que vaya a la sala de emergencia más cercana.
Si se encuentra fuera del área cuando tiene una emergencia:
• Diríjase a la sala de emergencia más cercana.
12
Manual para miembros de Family Health Plus
Deseamos mantenerle saludable
Además de los chequeos regulares y de las vacunas que usted y su familia
necesitan, éstas son algunas otras maneras de mantenerse saludable:
• Educación sobre la salud
• Apoyo por aflicción o pérdida
• Manejo del estrés
• Clases para dejar de fumar
• Asesoramiento para diabetes y capacitación en autocontrol
• Control del peso
• Nutrición y atención prenatal
• Lactancia y atención de bebés
• Control del colesterol
• Asesoramiento para asma y capacitación en autocontrol
Llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para
obtener más información y obtener una lista de los servicios.
Nueva York
13
Parte II: sus beneficios y
procedimientos del plan
El resto de este manual es para su información cuando la
necesite. Enumera los servicios cubiertos y no cubiertos
disponibles en FHPlus. Si tiene una queja, el manual le
dirá qué hacer. El manual tiene otra información que puede
resultarle de utilidad. Téngalo a mano en caso de que lo
necesite.
Beneficios
FHPlus cubre un conjunto integral de beneficios o servicios de atención médica.
UnitedHealthcare Community Plan brindará o tramitará todos los servicios con cobertura. Sin
embargo, puede recibir algunos servicios sin pasar por un PCP. Estos servicios incluyen atención
de emergencia, planificación familiar y asesoramiento y pruebas de VIH y los servicios específicos
de “autoremisión” mencionados en la Parte 1.
Copagos
Es necesario que los miembros FHPlus
efectúen copagos cuando reciban ciertos
servicios y cierta atención médica. Algunas
personas están exentas y no tienen que efectuar
estos pagos. Consulte la siguiente lista de
servicios que requieren copagos e información
sobre quienes están exentos. Si tiene preguntas
puede llamar a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647 o a la línea de información
del Departamento de Salud de Family Health
Plus al 1-877-934-7587. Si tiene preguntas
relacionadas con los beneficios de farmacias,
llame a la línea de ayuda de Medicaid en el
1-800-541-2831.
No tiene que pagar los copagos si
usted:
Los siguientes servicios no requieren
copagos
A los miembros del Family Health Plus que
no puedan efectuar el copago no se les puede
negar un servicio debido a la falta de pago.
Su proveedor no se puede negar a brindarle
atención o servicios porque usted no pueda
pagar. (Sin embargo, usted le seguirá debiendo
los montos impagados de los copagos al
proveedor y el proveedor le pedirá que efectúe
el pago luego o le enviará una factura, un
estado de cuenta o un aviso de cobro). Si usted
no puede efectuar el copago en el momento de
su consulta, haga todo lo posible para enviarle a
su proveedor el dinero del copago.
• Servicios de emergencia
• Suministros y servicios de planificación
familiar
• Clínicas de salud mental
• Clínicas de dependencia de sustancias
químicas
• Medicamentos para enfermedades
mentales
• Medicamentos para la tuberculosis
• Medicamentos recetados para un residente
de un centro de atención para adultos
Nueva York
• Es menor de 21 años;
• Está embarazada;
• Es residente permanente de un centro de
enfermería especializada;
• Una persona de un centro residencial para
la comunidad autorizado por la Oficina de
Salud Mental o la Oficina de Discapacidad
del Desarrollo y Retraso Mental;
• No puede pagar el copago en ningún
momento y le dice al proveedor que no
puede pagar.
15
Copagos (cont.)
Servicio
16
Copago
Medicamentos recetados de marca
$6 por cada receta y reposición
Medicamentos recetados genéricos
$3 por cada receta y reposición
Visita clínica
$5 por visita
Medicamentos de venta libre (por ejemplo, para dejar
de fumar y diabetes)
$0.50 por medicamento
Suministros médicos (por ejemplo, diabetes y fórmula
entérica)
$1 por suministro
Visitas al médico
$5 por visita
Visita por servicios dentales
$5 por visita hasta un total de $25 por
año
Análisis de laboratorio
$0.50 por análisis
Servicios de radiología (como radiografías de
diagnóstico, ultrasonido, medicina nuclear y servicios
de oncología)
$1 por servicio de radiología
Estadía para pacientes hospitalizados
$25 por estadía
Visita a la sala de emergencias no urgente
$3 por visita
Manual para miembros de Family Health Plus
Servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Community Plan
Debe recibir estos servicios de los proveedores
que estén en UnitedHealthcare Community
Plan. Todos los servicios deben ser
médicamente necesarios.
Atención médica regular
• Visitas al consultorio con su PCP
• Visitas al especialista
• Exámenes de audición/vista
Atención preventiva
• Chequeos regulares
• Análisis y procedimiento solicitados por su
PCP o especialista
• Asesoramiento para mujeres embarazadas
para dejar de fumar
• Acceso a los servicios de evaluación,
diagnóstico y tratamiento periódicos y
tempranos (Early and Periodic Screening,
Diagnosis and Treatment, EPSDT) para
los inscritos de 19 y 20 años de edad
Atención de maternidad
Las mujeres en FHPlus que quedan
embarazadas reúnen los requisitos para
Medicaid porque los requerimientos
financieros son diferentes y el tamaño de
la familia cambia. Si se queda embarazada
mientras está inscrita en FHPlus, tiene
que tomar una decisión. Podría cambiar su
cobertura de FHPlus a Medicaid. Medicaid
cubre más servicios que FHPlus, que
posiblemente necesite o no, dependiendo de
sus necesidades médicas. Sin embargo, es
posible que necesite ver a un médico diferente
si cambia de FHPlus a Medicaid. Debe hablar
de esta opción con su médico y con la oficina
Nueva York
del Departamento local de Servicios Sociales
o la Administración de Recursos Humanos
(Human Resources Administration, HRA) a
fin de tomar la decisión que mejor satisfaga sus
necesidades.
Su bebé podrá recibir Medicaid. Los bebés
no pueden recibir cobertura de FHPlus ; es
un programa para adultos a partir de los 19
hasta los 64 años de edad. Para asegurarse
de que su bebé tendrá acceso a todos los
servicios de Medicaid, necesita informarle al
Departamento local de Servicios Sociales o la
HRA que está embarazada, y su médico debe
notificarlo a UnitedHealthcare Community
Plan. Ellos pueden comenzar a preparar la
cobertura para su bebé antes de que nazca,
independientemente de la opción que haya
elegido para usted. Debe elegir el médico de
su bebé lo antes posible.
Si permanece en FHPlus, cubriremos:
• Atención durante el embarazo
• Servicios de hospitales y médicos o
parteras
• Atención postparto
Atención médica
domiciliaria
UnitedHealthcare Community Plan puede
coordinar algunas visitas médicas domiciliarias
(hasta 40 por año), pero por lo general esto
se realiza únicamente para que no tenga que
permanecer en el hospital. Su médico debe
estar de acuerdo en que esta ayuda puede
satisfacer las necesidades médicas en su casa.
A continuación detallamos algunas de las
ocasiones en las que pueden ser cubiertas:
17
Servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Community Plan (cont.)
• Si permanece en el hospital por menos de
48 horas después de dar a luz;
• Si permanece en el hospital menos de 96
horas después de una cesárea;
• Otras visitas de atención médica a
domicilio según lo necesite y solicite su
PCP o especialista.
Atención de la vista
FHPlus cubre atención de la vista de
emergencia y los siguientes exámenes
oftalmológicos de rutina o preventivos que se
ofrecen una vez cada 24 meses:
• Un examen de la vista;
• Un par de lentes y montura recetados o
lentes de contacto recetadas necesarios
desde el punto de vista médico;
• Un par de anteojos ocupacionales
necesarios desde el punto de vista médico.
Los anteojos ocupacionales son anteojos
especiales que lo ayudan a realizar sus
tareas.
18
Atención dental
UnitedHealthcare Community Plan considera
que ofrecerle una buena atención dental es
importante para su atención a la salud en
general. Ofrecemos atención dental a través
de contactos con dentistas individuales y
prácticas grupales, expertos en proporcionar
servicios odontológicos de alta calidad.
Los servicios cubiertos incluyen servicios
dentales de rutina y regulares como chequeos
dentales preventivos, limpiezas, radiografías,
empastes y otros servicios para comprobar
cualquier cambio o anormalidad que requiera
tratamiento y/o atención de seguimiento.
¡No necesita remisión de su PCP para ir al
dentista!
Manual para miembros de Family Health Plus
Cómo tener acceso a
servicios dentales
No necesita seleccionar un dentista de atención
primaria como parte de UnitedHealthcare
Community Plan. Puede elegir a cualquiera
de los dentistas participantes seleccionando un
dentista del directorio de proveedores o llamar
a Servicios para Miembros al 1-800-4934647. Presente su tarjeta de identificación de
UnitedHealthcare Community Plan cada vez
que reciba servicios dentales. También puede
dirigirse a una clínica dental administrada por
un centro dental académico.
Atención hospitalaria
• Atención para pacientes hospitalizados,
como cirugías, visitas al médico para
pacientes hospitalizados, anestesia y
servicios médicamente necesarios
• Atención para pacientes ambulatorios,
como cirugía ambulatoria, anestesia,
servicios médicos y servicios médicamente
necesarios
• Laboratorios, radiografías y otras pruebas
Atención de emergencia
• Los servicios de atención de emergencia
son procedimientos, tratamientos o
servicios necesarios para evaluar o
estabilizar una emergencia.
• Después de recibir atención de emergencia,
es necesario que reciba otra atención
para asegurarse de permanecer en una
condición estable. Según la necesidad,
podría ser tratado en la sala de
emergencias, en un cuarto de hospital para
pacientes hospitalizados o en otra área.
Nueva York
Esto se denomina servicios posteriores a la
estabilización.
• Para obtener más información sobre los
servicios de emergencia, consulte la página
12.
Servicios de salud
conductual
UnitedHealthcare Community Plan cubrirá
hasta 60 visitas ambulatorias y 30 días para
pacientes hospitalizados al año para servicios
de salud conductual. Los servicios de salud
conductual incluyen servicios de dependencia
(entre ellos los servicios de abuso de sustancias
y alcohol) y los servicios de tratamiento de la
salud mental.
Los servicios de desintoxicación (servicios de
desintoxicación para pacientes hospitalizados
y de abstinencia para pacientes ambulatorios)
no se incluyen en las limitaciones mencionadas
anteriormente.
Atención de especialidades
Incluye los servicios de otros profesionales,
como:
• Terapeutas del habla, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales y audiólogos para
un tratamiento a corto plazo
• Parteras
• Audiólogos
Transporte
Emergencia
Si necesita transporte de emergencia llame al
911.
19
Servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Community Plan (cont.)
Transporte que no sea de emergencia
UnitedHealthcare Community Plan desea
garantizar que usted obtenga la atención
médica que necesita. Eso significa garantizar
que acuda a las citas médicas. El transporte
que no sea de emergencia que utilice para
estas visitas está cubierto para las personas
que cumplan con los requisitos del Plan de
Salud para Niños y Adolescentes (Child/
Teens Health Plan, CTHP), (miembros de
19 y 20 años de edad) en todos los condados
que brindan el servicio de UnitedHealthcare
Community Plan.
• Si vive en la ciudad de Nueva York, le
proporcionamos una tarjeta Metro para
que pueda ir y venir a su cita; se le enviará
por correo. Solicite la tarjeta Metro por
lo menos con 10 días de anticipación a su
cita y se la enviaremos a tiempo para la
cita. Si necesita programar una cita médica
urgente y no nos puede avisar diez (10)
días antes, llámenos tan pronto como sepa
de la cita y le enviaremos una tarjeta Metro
por correo urgente; o coordinaremos otra
forma de transporte. Para poder recibir
una tarjeta Metro, el consultorio del
proveedor debe estar a diez cuadras o más
del lugar donde vive.
• Si tiene una afección médica o
discapacidad que le impida tomar el
transporte público, coordinaremos un
medio de transporte para usted. Su
proveedor le pedirá que documente la
razón médica de por qué no puede usar
el transporte público. Si ha recibido
aprobación para un servicio de automóvil
o camioneta para discapacitados, debe
solicitar esta forma de transporte por lo
menos (3) tres días antes de su cita.
20
• Si vive fuera de la ciudad de Nueva York
coordinaremos un medio de transporte
desde y hacia su cita con el médico.
• Si un miembro del plan que cumpla con
los requisitos requiere un auxiliar para que
lo acompañe a una cita médica, o su padre,
madre o tutor lo acompaña, entonces el
transporte también está cubierto para el
acompañante.
Para ayudarlo con sus necesidades de
transporte, llame a Servicios para Miembros
al 800-493-4647 tres (3) días antes de su cita
con el médico. Servicios para Miembros se
encuentra disponible para ayudarle con las
necesidades de transporte las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
Otros servicios cubiertos:
• Ambulancia para emergencias
• Equipos médicos duraderos (Durable
medical equipment, DME)
• Servicios de instituciones para enfermos
terminales
• Suministros y aparatos auditivos
• Prótesis y ortopedia
• Atención dental
• Servicios ordenados por un tribunal, si los
cubre el plan
• Tratamiento y diagnóstico de tuberculosis.
Tiene la opción de ir a su PCP o a la
agencia de salud pública del condado para
diagnóstico y tratamiento. No necesita
remisión para ir a la agencia de salud
pública del condado.
Manual para miembros de Family Health Plus
Beneficios de farmacia
Los miembros de Family Health Plus
deben utilizar su tarjeta de identificación de
beneficios de Medicaid (también denominada
Tarjeta de identificación de beneficios
comunes, Common Benefit Identification
Card, CBIC) para obtener medicamentos
recetados, insulina y suministros para
diabéticos actualmente cubiertos por Medicaid
como beneficio de farmacia (por ejemplo,
jeringas de insulina, tiras reactivas para
determinar el nivel de glucosa en sangre,
bisturís, toallas impregnadas en alcohol);
productos para dejar de fumar, incluidos
productos de venta libre (over-the-counter,
OTC); seleccione los productos de venta
libre cubiertos en la lista de medicamentos
preferidos de Medicaid (Prilosec OTC,
Loratadine, Zyrtec, vitaminas actualmente
cubiertas por Medicaid); pilas para aparatos
auditivos y fórmulas entéricas. Debe
utilizar una farmacia que acepte Medicaid.
UnitedHealthcare Community Plan no
administra ni ofrece ningún beneficio de
farmacia de Family Health Plus; usted
obtiene este beneficio utilizando su tarjeta de
Medicaid del estado de Nueva York.
• Medicamentos de venta libre cubiertos (por
ejemplo, para dejar de fumar y diabetes)
$0.50 por medicamento
• Suministros médicos cubiertos (por
ejemplo, diabetes y fórmulas entéricas),
$1 por cada suministro
Los siguientes servicios no requieren copagos:
• Medicamentos para la tuberculosis
• Medicamentos recetados para un residente
de un centro de atención para adultos
• Medicamentos para enfermedades
mentales
Ciertos medicamentos requieren la
autorización previa de un médico de
Medicaid antes de hacer la receta. Obtener
la autorización previa es un proceso simple
para su médico y no le impide obtener los
medicamentos que necesita.
Si tiene alguna pregunta sobre este beneficio,
llame a la línea de ayuda de Medicaid al
1-800-541-2831 o a Servicios para Miembros
de UnitedHealthcare Community Plan al
1-800-493-4647.
Los copagos se aplicarán a la mayoría de
los medicamentos. Algunos miembros no
necesitan efectuar estos copagos. La siguiente
es una lista de los copagos:
• Medicamentos recetados de marca
$6 por cada receta o reposición
• Medicamentos recetados genéricos, $3 por
cada receta o reposición
Nueva York
21
Servicios que no están cubiertos
Estos servicios no están disponibles en
UnitedHealthcare Community Plan. Si recibe
alguno de estos servicios, es posible que tenga
que pagar la factura. Estos servicios incluyen:
• Cirugía cosmética si no es médicamente
necesaria
• Podología de rutina para personas mayores de
21 años
• Artículos para su comodidad y personales
• Tratamientos de infertilidad
• Servicios de un proveedor que no forma
parte de UnitedHealthcare Community Plan
(a menos que UnitedHealthcare Community
Plan lo autorice a ir a ese proveedor)
• Servicios para los cuales necesita autorización
(aprobación) por anticipado y no la obtuvo
• Servicios de atención personal
• Servicios de enfermera particular
• Suministros médicos (como vendas),
medicamentos no recetados(artículos de
OTC como aspirina)
• Estadías permanentes en centros de
enfermería especializada
• El transporte que no sea de emergencia (a
menos que tenga 19 o 20 años de edad y esté
afiliado a un programa de C/THP)
• Beneficios de farmacia
• Atención a largo plazo, servicios en un
centro de atención médica residencial
• Servicios de salud en apoyo a las escuelas
• Tratamiento de observación directa por la
enfermedad de tuberculosis
• Atención médica diurna para adultos con
SIDA
• Administración de casos VIH COBRA
• Subsidio de servicios basados en el hogar o
la comunidad
• Servicios de tratamiento de la infertilidad
• Atención médica diurna para adultos
• Servicios de atención médica basados en la
escuela
22
• Programas de tratamientos de rehabilitación
psiquiátrica intensiva (Intensive psychiatric
rehabilitation treatment programs, IPRT)
• Sistemas de respuesta de emergencia
personal
• Atención quiropráctica (para personas de
21 años de edad en adelante)
• Excepto las emergencias médicas descritas
en este manual, los servicios recibidos fuera
del área de servicio del plan (definida en este
manual) no están cubiertos.
• Servicios prestados fuera de Estados Unidos.
Este plan cubre únicamente servicios de
urgencia y emergencia según se definen en
este manual en Estados Unidos, Canadá, los
territorios estadounidenses de Puerto Rico,
las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas
del Norte, Samoa Americana y las aguas de
territorio estadounidense.
• Es posible que deba pagar por cualquier
servicio que su PCP o especialista no
apruebe. Además, si antes de recibir un
servicio acepta ser un paciente de “pago
privado” deberá pagar por estos servicios.
Incluye:
• Servicios no cubiertos (enumerados
anteriormente)
• Servicios no autorizados
• Servicios proporcionados por proveedores
que no forman parte del plan
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios
para Miembros al 1-800-494-4647.
Es posible que deba pagar cualquier servicio
que su PCP no apruebe. Incluye:
• Servicios no cubiertos (enumerados
anteriormente)
• Servicios no autorizados
• Servicios proporcionados por proveedores
que no forman parte del plan
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios
para Miembros al 1-800-493-4647.
Manual para miembros de Family Health Plus
Autorización de servicios y medidas
Plazos y autorizaciones
previas
Existen algunos tratamientos y servicios que
necesitan aprobación antes de su realización
o para que pueda continuar recibiéndolos.
Esto se conoce como autorización previa. Su
proveedor de atención médica puede solicitarla.
Los siguientes tratamientos y servicios deben
estar autorizados antes de recibirlos:
• Admisiones a los centros de pacientes
hospitalizados (por ejemplo: hospitales,
excepto maternidad)
• Servicios de atención médica domiciliaria
• Equipos médicos duraderos (DME)
superiores a $500
• Dispositivos ortopédicos y prótesis
superiores a $500
• Cirugía cosmética y reconstructiva
• Evaluaciones y cirugía de bypass gástrico
• Servicios de instituciones para enfermos
terminales, pacientes hospitalizados y
ambulatorios
• Servicios de radiología avanzados, incluso
exámenes de MRI, MRA y PET
• Servicios dentales accidentales
• Servicios de atención médica investigativa
o experimental
• Servicios fuera de la red o fuera del estado
• Servicios de salud mental o abuso de
sustancias
• Terapia física, ocupacional y del habla
después de la sexta visita
• Evaluaciones para trasplantes
Solicitar aprobación para un tratamiento o
servicio se denomina solicitud de autorización
de servicio. Para obtener la aprobación de
estos tratamientos o servicios, su médico o
proveedor de atención médica deben llamar
Nueva York
al Departamento de Autorización Previa
de UnitedHealthcare Community Plan al
1-866-604-3267,o su médico o proveedor
pueden enviar una solicitud por escrito o fax al
1-800-771-7507.
Las solicitudes por escrito extendidas por su
médico o proveedor de atención médica se
pueden enviar a:
nitedHealthcare Community Plan
U
9700 Bissonnet Street, Suite 2700
Houston, TX 77036-8000
También necesitará autorización previa si
desea recibir uno de estos servicios ahora,
pero necesita continuar o recibir más atención.
Incluye una solicitud para atención médica a
domicilio mientras se encuentra en el hospital
o después de haberlo abandonado. Esto se
denomina revisión concurrente.
Los servicios de atención médica a domicilio
(Home health care, HHC) posteriores a
una admisión del hospital para pacientes
hospitalizados se evalúan y determinan de
la misma manera que si estuviera recibiendo
el servicio ahora, pero necesita continuar o
recibir más atención (revisión concurrente).
Qué sucede después de
obtener la solicitud de
autorización del servicio
El plan de salud tiene un equipo de revisión
para asegurarnos de que recibe los servicios
que prometimos. Los médicos y las enfermeras
forman parte del equipo de revisión. Su
trabajo es garantizarle que el tratamiento o
servicio solicitado sea médicamente necesario
y adecuado para usted. Lo llevan a cabo
verificando su plan de tratamiento con las
normas aceptables desde el punto de vista
médico.
23
Autorización de servicios y medidas (cont.)
Toda decisión de denegar una solicitud
de autorización de servicio o aprobarla
por un monto menor que el solicitado se
denomina una medida. Un profesional de
atención médica cualificado debe tomar
estas decisiones. Si decidimos que el servicio
solicitado no es médicamente necesario, la
decisión estará a cargo de un compañero
revisor clínico, que puede ser un médico o
un profesional de atención médica quien
generalmente provee la atención solicitada.
Usted o alguien de su confianza puede solicitar
las normas médicas específicas, denominadas
criterios de revisión clínica, utilizadas
para tomar decisiones sobre las medidas
relacionadas con la necesidad médica.
Después de obtener su solicitud la revisaremos
mediante un procesoaceleradoo estándar.
Usted o su médico pueden solicitar una
revisión acelerada si considera que una
demora causará un daño grave a su salud.
Si su solicitud de una revisión acelerada
es denegada, se lo notificaremos y su caso
será tratado mediante el proceso de revisión
estándar. Si se encuentra en el hospital o acaba
de salir del mismo y recibimos una solicitud
de atención médica a domicilio, trataremos la
solicitud como revisión acelerada. En todos
los casos, revisaremos su solicitud tan pronto
como lo requiera su condición médica, pero no
más tarde de lo mencionado anteriormente.
Le avisaremos a usted y a su proveedor
por teléfono y por escrito si su solicitud es
aprobada o denegada. También le diremos
la razón de la decisión. Le explicaremos
qué opciones de apelaciones o audiencias
imparciales tiene si no está de acuerdo con
nuestra decisión.
24
Plazos para solicitudes de
autorización previa
• Revisión estándar: tomaremos una
decisión sobre su solicitud en un plazo
de 3 días hábiles posteriores al recibo
de toda la información necesaria y nos
comunicaremos con usted, a más tardar, a
los 14 días de recibir su solicitud.
Le avisaremos el decimocuarto día si
necesitamos más información.
• Revisión acelerada: tomaremos una
decisión y nos comunicaremos con
usted en un plazo de 3 días hábiles.
Le avisaremos el tercer día hábil si
necesitamos más información.
Trataremos de informarle nuestra decisión
por teléfono y de enviarle una notificación por
escrito después.
Plazos para solicitudes de
revisión concurrente
• Revisión estándar: tomaremos una
decisión sobre su solicitud en el plazo
de 1 día hábil posterior al recibo de
toda la información necesaria y nos
comunicaremos con usted, a más tardar,
a los 14 días de recibir su solicitud.
Le avisaremos el decimocuarto día si
necesitamos más información.
• Revisión acelerada: tomaremos una
decisión en el plazo de 1 día hábil posterior
al recibo de toda la información necesaria
y nos comunicaremos con usted a más
tardar a los 3 días hábiles de recibir su
solicitud. Le avisaremos el tercer día
hábil si necesitamos más información. Sin
embargo, si se encuentra en el hospital
o acaba de salir del mismo y solicita
Manual para miembros de Family Health Plus
atención médica a domicilio un viernes
o el día antes de un feriado, tomaremos
una decisión, a más tardar, en 72 horas
desde que recibamos toda la información
necesaria.
En todos los casos, nos comunicaremos con
usted a más tardar en un plazo de 3 días
hábiles después de recibir la solicitud. Le
avisaremos el tercer día hábil si necesitamos
más información. Trataremos de informarle
nuestra decisión por teléfono y de enviarle una
notificación por escrito después.
Si necesitamos más
información para tomar
una decisión estándar
o acelerada sobre su
solicitud de servicio
• Le informaremos y avisaremos por escrito
sobre qué información es necesaria. Si su
solicitud está en una revisión acelerada, lo
llamaremos de inmediato y le enviaremos
una notificación escrita después.
• Le explicaremos por qué el retraso es para
su bien.
• Tomaremos una decisión a más tardar a
los 14 días del día en que solicitamos más
información.
Usted, su proveedor o alguien de su confianza
también pueden pedir que nos tomemos
más tiempo para tomar la decisión. Puede
ser porque tiene más información para
entregarle al plan que podría ayudar a
decidir su caso. Puede hacer esto llamando
al 1-800-493-4647 o enviando un fax al
800-771-7507 o escribiéndonos.
Las solicitudes por escrito de un proveedor de
atención médica o médico se pueden enviar a:
Nueva York
. . . UnitedHealthcare Community Plan
9700 Bissonnet, Suite 2700
Houston, TX 77036-8000
Usted o alguien de su confianza puede
presentar una queja al plan si no está de
acuerdo con nuestra decisión de tomar más
tiempo para revisar su solicitud. Usted o
alguien de su confianza puede presentar
una queja sobre el tiempo de revisión al
Departamento de Salud del estado de Nueva
York llamando al 1-800-206-8125.
Le notificaremos nuestra decisión en la fecha
en que caduque el tiempo de revisión. Si por
algún motivo no recibe noticias nuestras para
esa fecha, esto significa lo mismo que denegar
su solicitud de autorización de servicio. Si
no está satisfecho con esta respuesta, tiene
derecho a presentar una apelación de medidas.
Consulte la sección Apelación de medidas más
adelante en este manual.
Otras decisiones sobre su
atención médica
A veces realizamos una revisión recurrente
de la atención médica que recibe para ver si
todavía necesita la atención. También podemos
revisar otros tratamientos y servicios que ya
haya recibido. Esto se denomina revisión
retrospectiva. Le notificaremos si tomamos
algunas de estas medidas.
Plazos para notificar otras
medidas
• En la mayoría de los casos, si tomamos la
decisión de reducir, suspender o finalizar
un servicio ya aprobado y que recibe
actualmente, debemos notificárselo por lo
menos 10 días antes del cambio de servicio.
25
Autorización de servicios y medidas (cont.)
• Si estamos comprobando una atención
que se ofreció en el pasado, tomaremos
la decisión de pago en un plazo de 30
días desde que recibamos la información
necesaria para la revisión retrospectiva.
Si denegamos el pago para un servicio, le
enviaremos una notificación a usted y a su
proveedor el día que se denegue el pago.
No tendrá que pagar por ninguna atención
médica recibida cubierta por el plan ni
por Family Health Plus incluso si luego
denegamos el pago al proveedor.
Cómo pagamos a nuestros proveedores
Tiene el derecho de preguntar si tenemos
algún acuerdo financiero especial con nuestros
médicos que podría afectar el uso de sus
servicios de atención médica. Puede llamar a
Servicios para Miembros al 1-800-493-4647
si tiene inquietudes específicas. Además,
queremos informarle que la mayoría de
nuestros proveedores reciben su pago a través
de una o varias de las siguientes formas:
• Si nuestros PCP trabajan en una clínica o
centro de salud, probablemente perciban
un sueldo. La cantidad de pacientes que
ven no afecta esta situación.
• Nuestros PCP que trabajan desde sus
propios consultorios podrían percibir un
honorario fijo todos los meses por cada
persona que sea paciente de ese PCP.
El honorario es el mismo si el paciente
necesita una o varias visitas, o incluso
ninguna. Esto se denomina capitación.
• También se les podrá pagar a los
proveedores mediante cargo por servicio.
Esto significa que perciben un honorario
acordado por el plan por cada servicio que
proveen.
Usted puede ayudar con las políticas del
plan
Valoramos sus ideas. Puede ayudarnos a
elaborar políticas que sirvan mejor a nuestros
miembros. Si tiene ideas, comuníquenoslas.
Quizás le gustaría trabajar con uno de nuestros
comités o juntas de asesoramiento para
miembros. Llame a Servicios para Miembros
para saber cómo puede ayudar.
26
Manual para miembros de Family Health Plus
Información de Servicios para Miembros
Esta es la información que puede obtener
si llama a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647:
• Una lista de nombres, direcciones y cargos
de la junta de directores, ejecutivos,
dirigentes, propietarios y socios de
UnitedHealthcare Community Plan;
• Una copia de los estados financieros/
estados contables más recientes, resúmenes
de ingresos y egresos;
• Una copia del contrato de suscriptor de
pago directo individual más reciente;
• Información del Departamento de
Seguros del Estado acerca de quejas de
los consumidores sobre UnitedHealthcare
Community Plan;
• Cómo se mantienen sus registros médicos
e información de miembros de forma
confidencial;
• Por escrito, le notificaremos cómo nuestro
plan verifica la calidad de atención a
nuestros miembros;
• Le informaremos los hospitales con los que
trabajan nuestros proveedores de salud;
• Si lo pide por escrito, le informaremos
sobre las pautas que utilizamos para revisar
las afecciones o enfermedades cubiertas
por nuestro plan;
• Si lo pide por escrito, le informaremos
sobre las cualificaciones requeridas y cómo
los proveedores de atención médica pueden
solicitar formar parte de nuestro plan;
• Si lo pregunta, le informaremos: 1) si
nuestros contratos o subcontratos incluyen
planes de incentivo médico que afecten
al uso de los servicios de remisión, y en
tal caso 2) sobre el tipo de acuerdos de
incentivos utilizados; 3) si se provee la
protección de compensación para médicos
y grupos de médicos;
• Información sobre cómo está organizada y
cómo trabaja la empresa.
Envíe todas las solicitudes por escrito a:
nitedHealthcare Community Plan
U
Attn: Member Services
77 Water Street, 14th Floor
New York, NY 10005
Manténganos informados
Llame a Servicios para Miembros si suceden estos cambios en su vida:
• Cambia su nombre, dirección o número de
teléfono;
• Realiza un cambio en circunstancias que
afectarán su idoneidad para FHPlus;
Nueva York
• Está embarazada;
• Da a luz;
• Recibe la cobertura de otro seguro de
salud.
27
Cancelación de inscripción y
Encabezado
transferencias
1. Si desea dejar UnitedHealthcare
Community Plan
Puede probar el servicio durante 90 días.
Puede pedir dejar nuestro plan por cualquier
razón en cualquier momento durante esos 90
días, si existe otro plan FHPlus disponible
en el lugar donde vive. Si no se retira en
los primeros 90 días de su cobertura, debe
permanecer en el plan durante nueve meses
más, a menos que tenga una buena razón
(“causa justa”). Al finalizar su primer año en
nuestro plan, puede cambiar a otro plan si lo
desea y si existe otro plan FHPlus disponible
en el lugar donde vive.
Estos son ejemplos de “causa justa”:
• Nuestro plan de salud no puede
proporcionar una atención médica primaria
adecuada para usted con tiempos de
transporte aceptables (si los proveedores
generalmente se encuentran a 30 minutos
o 30 millas de su lugar de residencia).
• Nuestro plan de salud no cumple con los
requisitos del estado de Nueva York y, en
consecuencia, nuestros miembros resultan
perjudicados.
• Se muda fuera del área de servicio.
• Usted, el plan y el Departamento Local de
Servicios Sociales (Local Department of
Social Services, LDSS) coinciden en que
la cancelación es lo mejor para usted.
• No ofrecemos un servicio de cobertura
FHPlus que pueda obtener de otro plan
FHPlus.
• Necesita un servicio relacionado con
un beneficio que decidimos no cubrir
y obtener el servicio de forma separada
arriesgaría su salud.
28
• No hemos podido proporcionar los
servicios según lo estipulado en nuestro
contrato con el estado.
Si vive en los condados de Bronx, Kings,
Manhattan, Queens, Richmond, Cayuga o
Madison, llame a Medicaid CHOICE de
Nueva York al 1-800-505-5678 e informe
que desea cambiarse a otro plan de Family
Health Plus. Puede cambiarse por teléfono
o solicitar un paquete de transferencia. Se
le informará que el cambio se llevará a cabo
para determinada fecha. Proporcionaremos la
atención necesaria hasta entonces.
Si usted vive en los condados de Herkimer,
Oneida, Onondaga u Oswego, comuníquese
con el Departamento local de Servicios
Sociales. Dígales que desea cambiarse a otro
plan de Family Health Plus y le enviarán
los formularios necesarios para realizar su
transferencia. Rellene los formularios y
envíelos por correo o llévelos al Departamento
local de Servicios Sociales. Se le informará que
el cambio se llevará a cabo para determinada
fecha. Proporcionaremos la atención necesaria
hasta entonces.
2. Podría dejar de reunir los
requisitos del programa FHPlus de
UnitedHealthcare Community Plan
Usted podría tener que dejar
UnitedHealthcare Community Plan si:
• Se muda fuera del condado o área de
servicio;
• Tiene una modificación en sus ingresos
que le impide cumplir con los requisitos de
FHPlus;
• Se afilia a HMO u otro plan de seguros a
través del trabajo;
Manual para miembros de Family Health Plus
• Recibe cobertura de Medicare;
• Se afilia a un programa de atención médica
a domicilio a largo plazo;
• Es encarcelado;
• Cumple 65 años de edad.
Usted tiene una cobertura “garantizada”
por UnitedHealthcare Community Plan
durante los seis (6) primeros meses de su
inscripción,incluso si ya no cumple con los
requisitos de FHPlus. Las razones para perder
su idoneidad no deben estar relacionadas con
el fallecimiento, mudanza a otro estado ni
encarcelamiento. Durante este tiempo puede
recibir los servicios que cubre nuestro plan.
La cobertura garantizada no se aplica si elige
abandonar UnitedHealthcare Community
Plan.
3. Podemos solicitarle que deje
UnitedHealthcare Community Plan
También puede perder su membresía de
UnitedHealthcare Community Plan si con
frecuencia:
• Se niega a trabajar con su PCP en relación
a su atención médica;
• No acude a las citas;
• Acude a la sala de emergencia para una
atención que no es de emergencia;
• No sigue las reglas de UnitedHealthcare
Community Plan;
• No rellena los formularios de forma
honesta o no provee la información
verdadera (comete fraude);
• Comete abuso o causa daño a miembros,
proveedores o personal del plan;
• Actúa de manera tal que nos impide
realizar lo mejor para usted y otros
Nueva York
miembros, incluso después de intentar
solucionar los problemas.
4. Tal vez desee cambiar de FHPlus a
Medicaid con un “pago deducible”
FHPlus no cubre todos los servicios que
Medicaid cubre (como suministros médicos),
y algunos servicios de FHPlus tienen
limitaciones que Medicaid no tiene (como
terapia física).
Si tiene necesidades médicas que Medicaid
podría satisfacer mejor y reúne los requisitos,
tal vez pueda recibir Medicaid con un “pago
deducible”.
Si sus ingresos son más altos que los
permitidos por Medicaid, pero usted tiene
facturas médicas que son superiores al monto
de los ingresos que está por encima del nivel
de Medicaid, esas facturas podrían ayudarlo a
recibir Medicaid. Esto únicamente se aplica a
las personas que:
• Son menores de 21 años;
• Son discapacitadas o ciegas;
• Tienen hijos menores de 21 años;
• Son mayores de 65 años;
• Están embarazadas (consulte también más
abajo).
Debe comunicarse con el Departamento local
de Servicios Sociales o la Administración de
Recursos Humanos (HRA) para ver si esta es
un opción para usted. Si lo es, le pedirán que
cancele su inscripción de UnitedHealthcare
Community Plan para que pueda recibir los
beneficios de Medicaid. Puede solicitar que
esto se realice rápidamente, si cree que la
espera afectará a su salud o si presentó una
queja porque no estuvo de acuerdo con la
inscripción para FHPlus.
29
Cancelación de inscripción y
transferencias (cont.)
5. Si se queda embarazada mientras
está inscrita en Family Health Plus
Si se queda embarazada puede recibir
Medicaid. Tiene la opción de permanecer en
FHPlus o cambiar a Medicaid. Es posible
que decida cambiar a Medicaid porque cuenta
con más servicios. Puede permanecer en
UnitedHealthcare Community Plan, pero
debe preguntarle a su médico si la seguirá
atendiendo como paciente de Medicaid si
usted cambia.
Su recién nacido podrá recibir Medicaid
automáticamente y será inscrito en
UnitedHealthcare Community Plan.
Debe comunicarse con UnitedHealthcare
Community Plan, la oficina del Departamento
local de Servicios Sociales (DSS) o la HRA
para discutir estas opciones y su decisión. Se le
pedirá que informe a la oficina del DSS local o
de la HRA sobre su embarazo para comenzar
con el proceso para que su hijo recién nacido
obtenga un número de identificación de cliente
de Medicaid (Client Identification Number,
CIN).
30
Manual para miembros de Family Health Plus
Apelaciones de medidas
Existen algunos tratamientos y servicios que
necesitan aprobación antes de su realización o
para que pueda continuar recibiéndolos. Esto
se denomina autorización previa. Solicitar
aprobación para un tratamiento o servicio se
denomina solicitud de autorización deservicio.
Este proceso se describe anteriormente
en este manual. Toda decisión de denegar
una solicitud de autorización de servicio
o aprobarla por un monto menor que el
solicitado se denomina una “medida”.
Si no está conforme con nuestra decisión
acerca de su atención, existen ciertos pasos que
puede seguir.
Su proveedor puede pedir
reconsideración:
Si tomamos la decisión de que su solicitud
de autorización de servicio no era necesaria
desde el punto de vista médico, experimental
o investigativa, y no hablamos con su médico,
éste puede pedir hablar con el director médico
del plan. El director médico hablará con su
médico en el plazo de un día hábil.
Puede presentar una
apelación de medidas:
• Si no está satisfecho con una medida
que tomamos o con la decisión sobre
la solicitud de autorización de servicio,
cuenta con 60 días hábiles a partir de la
fecha de nuestra carta o notificación para
presentar una apelación de medidas.
• Puede hacerlo usted mismo o pedirle
a otra persona de su confianza que
presente la apelación de medidas. Puede
llamar a Servicios para Miembros al
Nueva York
1-800-493-4647 si necesita ayuda para
presentar una apelación de medidas.
• No lo trataremos diferente ni actuaremos
incorrectamente porque presente una
apelación de medidas.
• La apelación de medidas se puede realizar
por teléfono o por escrito. Si realiza una
apelación de medidas por teléfono, se debe
hacer un seguimiento por escrito. Usted
o la persona designada deben firmar esta
apelación escrita que nos envió.
Envíe todas las apelaciones por escrito a:
Attn: Member Complaints, Grievances
and Appeals
UnitedHealthcare Community Plan
of New York
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Su apelación de medidas
se revisará mediante el
proceso acelerado si:
• Usted o su médico solicitan que la
apelación de medidas se revise mediante
el proceso acelerado; Su médico explica de
qué manera un retraso causaría daños a su
salud; Si su solicitud de proceso acelerado
fue denegada, se lo notificaremos y su
apelación de medidas se revisará mediante
el proceso estándar; o
• Si su solicitud fue denegada cuando pidió
continuar recibiendo la atención que recibe
ahora o necesita extender un servicio
proporcionado; o
• Si su solicitud fue denegada cuando
solicitó atención médica domiciliaria
después de haber estado en el hospital.
31
Apelaciones de medidas (cont.)
• Las apelaciones a los procesos acelerados
se pueden realizar por teléfono y no es
necesario hacer seguimiento por escrito.
Qué sucede después de
recibir su apelación de
medidas:
• En un plazo de 15 días le enviaremos
una carta para informarle que estamos
trabajando en su apelación de medidas.
• Las apelaciones de medidas de asuntos
clínicos serán decididas por profesionales
de la atención médica cualificados que no
tomaron la primera decisión, y al menos
uno de ellos será un compañero revisor
clínico.
• Las decisiones que no sean clínicas estarán
a cargo de personas que trabajan en un
nivel superior que aquéllas que trabajaron
en su primera decisión.
• Antes y durante la apelación de medidas
usted y una persona designada por usted
pueden ver su archivo del caso, incluso
las historias clínicas y cualquier otro
documento y registros utilizados para
tomar una decisión en su caso.
• También puede proporcionar información
en persona o por escrito que se utilizará
para tomar la decisión. Llame a Servicios
para Miembros al 1-800-493-4647 si no
está seguro de qué información brindar.
Si apela nuestra decisión de que el
servicio fuera de la red que solicitó no era
diferente del servicio disponible en nuestra
red, pídale a su médico que nos envíe:
1. Una declaración escrita donde conste
que el servicio que solicitó es diferente
del servicio de nuestra red; y
32
2. Dos pruebas médicas (artículos
publicados o estudios científicos) que
demuestren que el servicio solicitado
es mejor para usted y no le causará más
daño que el servicio que tenemos en
nuestra red.
• Se le darán las razones de nuestra decisión
y nuestra fundamentación clínica, si
corresponde. Si todavía no está satisfecho,
se le explicarán los demás derechos
de apelación y usted o alguien de su
confianza puede presentar una queja al
Departamento de Salud del estado de
Nueva York al 1-800-206-8125.
Plazos para las
apelaciones de medidas:
• Apelaciones estándares de medidas: Si
tenemos toda la información necesaria,
le informaremos sobre nuestra decisión
en un plazo de (30) días posteriores a su
apelación de medidas. Se le enviará una
notificación escrita sobre nuestra decisión
en un plazo de 2 días hábiles a partir de
tomada la decisión.
• Apelaciones de medidas de proceso
acelerado: Si tenemos toda la información
necesaria, las decisiones de apelaciones de
proceso acelerado se tomarán en un plazo
de 2 días hábiles desde su apelación de
medidas. Le informaremos en un plazo
de 3 días hábiles desde su apelación de
medidas si necesitamos más información.
Le informaremos nuestra decisión por
teléfono y también le enviaremos una
notificación por escrito.
Manual para miembros de Family Health Plus
Si necesitamos más
información para tomar
una decisión estándar
o acelerada sobre su
apelación de medidas,
nosotros:
• Le avisaremos por escrito sobre qué
información es necesaria. Si su solicitud
está en una revisión acelerada, lo
llamaremos de inmediato y le enviaremos
una notificación escrita después.
• Le explicaremos por qué el retraso es para
su bien.
• Tomaremos una decisión a más tardar
en los 14 días posteriores al día en que
solicitamos más información.
Usted, su proveedor o alguien de su confianza
también pueden pedir que nos tomemos
más tiempo para tomar la decisión. Puede
ser porque tiene más información para
entregarle al plan que podría ayudar a decidir
su caso. Esto se puede realizar llamando al
1-800-493-4647 o por escrito. Envíe todas las
apelaciones por escrito a:
nitedHealthcare Community Plan
U
of New York
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Usted o alguien de su confianza puede
presentar una queja al plan si no está de
acuerdo con nuestra decisión de tomar más
tiempo para revisar su apelación de medidas.
Puede presentar esta queja al plan de salud
llamando a Servicios para Miembros en el
1-800-493-4647 (los usuarios de TDD deben
llamar al 1-800-662-1220) o al Departamento
Nueva York
de Salud del estado de Nueva York en el
1-800-206-8125.
Si la denegación original fue porque indicamos
que:
• El servicio no era necesario desde el punto
de vista médico o
• El servicio era experimental o investigativo
o
• El servicio fuera de la red no era diferente
del servicio disponible en nuestra red y
no le informamos nuestra decisión sobre la
apelación de medidas a tiempo, la denegación
original del servicio será revocada. Esto
significa que se aprobará la solicitud de
autorización del servicio.
Ayuda para continuar
mientras se apela una
decisión sobre su atención:
En algunos casos es posible continuar con los
servicios mientras espera la decisión de su caso
de apelación de medidas.
Tal vez pueda continuar los servicios
programados para finalizar o reducirse si
solicita una audiencia imparcial:
• En un plazo de diez (10) días después de
saber que la solicitud fue denegada o que la
atención está cambiando;
• En la fecha en que está programado el
cambio de servicios.
Si la audiencia imparcial resulta en otra
denegación, puede que tenga que pagar los
costos de los beneficios continuados que
recibió. La decisión que reciba del director de
audiencias imparciales será definitiva.
33
Apelaciones externas
Si el plan decide denegar la cobertura de
un servicio médico que usted y su médico
solicitaron porque:
• El servicio no era necesario desde el punto
de vista médico o
• El servicio era experimental o investigativo
o
• El servicio fuera de la red no era diferente
del servicio disponible en nuestra red,
entonces puede pedir al estado de Nueva York
una apelación externa independiente. Esto se
denomina apelación externa porque la deciden
los revisores que no trabajan para el plan de
salud ni para el estado. Los revisores son
personas cualificadas aprobadas por el estado
de Nueva York. El servicio debe estar en el
paquete de beneficios del plan o debe ser un
tratamiento experimental, ensayo clínico o
tratamiento de una enfermedad poco común.
No tiene que pagar por una apelación externa.
Antes de apelar al estado:
1. Debe presentar una apelación de medidas
al plan y obtener la determinación adversa
definitiva del plan;
2. Si tuvo una apelación de medidas de
proceso acelerado y no está satisfecho con
la decisión del plan, puede elegir presentar
una apelación de medidas estándar al
plan o pasar directamente a una apelación
externa;
3. Usted y el plan pueden acordar omitir el
proceso de apelaciones del plan y pasar
directamente a la apelación externa.
34
Tiene 45 días después de recibida la
determinación adversa definitiva del plan para
solicitar una apelación externa. Si usted y el
plan acordaron omitir el proceso de apelación
del plan, debe solicitar la apelación externa
en un plazo de 45 días desde que se llegó al
acuerdo.
Puede haber apelaciones adicionales a su plan
de salud si desea utilizarlas. Sin embargo, si
desea solicitar una apelación externa, debe
presentar la solicitud al Departamento de
Seguros del Estado (State Department of
Insurance) en un plazo de 45 días desde que
reciba la notificación de determinación adversa
definitiva o cuando usted y el plan acordaron
renunciar al proceso de apelación del plan.
Perderá el derecho a una apelación externa si
no presenta una solicitud a tiempo.
Para pedir una apelación externa, rellene
una solicitud y envíela al State Insurance
Department. Puede llamar a Servicios para
Miembros en el 1-800-493-4647 si necesita
ayuda para presentar la apelación. Usted
y sus médicos tendrán que proporcionar
información sobre su problema médico.
Estas son algunas maneras de obtener una
solicitud:
• Llame al State Insurance Department al
1-800-400-8882;
• Visite el sitio web del State Insurance
Department en www.ins.state.ny.us; • Comuníquese con el plan de salud
llamando al 1-800-493-4647.
Manual para miembros de Family Health Plus
Su apelación externa se decidirá en 30 días.
Se puede requerir más tiempo (hasta cinco
[5] días hábiles) si el revisor de apelaciones
externas solicita más información. Usted y el
plan conocerán la decisión final dentro de los
dos (2) días posteriores a la decisión.
Puede obtener una decisión más rápida si
su médico dice que un retraso podría causar
daños graves a su salud. Esto se denomina
apelación externa acelerada. El revisor de
apelaciones externas decidirá una apelación
acelerada en tres (3) días o menos. El revisor
le informará a usted y al plan la decisión de
inmediato por teléfono o por fax. Luego, se le
enviará una carta con la información sobre la
decisión.
También puede pedir una audiencia imparcial
si el plan decidió denegar, reducir o finalizar
la cobertura de un servicio médico. Puede
solicitar una audiencia imparcial y una
apelación externa. Si pide una audiencia
imparcial y una apelación externa, la decisión
del director de audiencias imparciales será la
que cuente.
Nueva York
35
Audiencias imparciales
En algunos casos puede pedir una audiencia
imparcial del estado de Nueva York.
• No está a gusto con una decisión tomada
por el Departamento local de Servicios
Sociales, la Administración de Recursos
Humanos o el Departamento de Salud
Estatal, sobre si permanence o abandona
UnitedHealthcare Community Plan.
• No está a gusto con una decisión tomada
respecto a la atención médica que está
recibiendo. Cree que la decisión limita sus
beneficios de FHPlus o que no tomamos la
decisión en un plazo de tiempo razonable.
• No está a gusto con la decisión que
tomamos que denegó la atención médica
deseada. Cree que la decisión limita los
beneficios de FHPlus.
• No está a gusto con la decisión de su
médico de no solicitar servicios que
usted quería. Cree que la decisión del
médico corta o limita los beneficios de
FHPlus. Debe presentar una queja a
UnitedHealthcare Community Plan.
Si UnitedHealthcare Community Plan
coincide con su médico, puede solicitar una
audiencia imparcial del estado.
Puede usar una de las siguientes maneras para
solicitar una audiencia imparcial:
1. Por teléfono, llame de forma gratuita al
1-800-342-3334;
2. Por fax, 518-473-6735;
3. Por Internet, www.otda.state.ny.us/oah/
forms.asp;
4. Por correo:
Fair Hearing Section
NYS Office of Temporary and
Disability Assistance
P.O. Box 1930
Albany, NY 12201
Recuerde, puede presentar una queja al
Departamento de Salud del estado de Nueva
York en cualquier momento llamando al
1-800-206-8125.
La decisión que reciba del director de
audiencias imparciales será definitiva.
Si los servicios que recibe están programados
para finalizar, puede elegir continuar los
servicios que su médico solicitó mientras
espera la decisión del caso. Sin embargo, si
elige solicitar la continuidad de los servicios y
la audiencia imparcial dictamina en su contra,
debe pagar el costo de los servicios recibidos
mientras esperaba la decisión.
36
Manual para miembros de Family Health Plus
Proceso de queja
Quejas
Esperamos que nuestro plan de salud lo
satisfaga. Si tiene un problema, hable con
su PCP, llame o escriba a Servicios para
Miembros. La mayoría de los problemas se
pueden resolver de inmediato. Si tiene un
problema o disputa con su atención o servicios,
puede presentar una queja al plan. Los
problemas que no se resuelven de inmediato
por teléfono y toda queja que llegue por correo
se tratarán según el procedimiento de queja
descrito a continuación.
Cómo presentar una queja
al plan:
Si tiene algún problema, llame a Servicios
para Miembros al 1-800-493-4647 para poder
ayudarlo (si tiene problemas de audición,
llame al Servicio de Transmisión TDD al
1-800-662-1220). Si después de discutir el
problema con Servicios para Miembros desea
presentar una queja, Servicios para Miembros
puede ayudarle o puede escribirnos a:
Attn: Member Complaints, Grievances
and Appeals
UnitedHealthcare Community Plan
of New York
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Puede pedirle a una persona de su confianza
(como un representante legal, un miembro
de su familia o amigo) que presente la queja
por usted. Podemos asistirlo si necesita ayuda
debido a un problema de audición o visión
o si necesita servicios de traducción. No
complicaremos las cosas ni tomaremos una
medida en contra suya por presentar una queja.
Nueva York
También tiene derecho a comunicarse con el
Departamento de Salud del estado de Nueva
York sobre su queja llamando al 1-800-2068125 o escribir a:
New York State Department of Health
Division of Managed Care
Bureau of Managed Care Certification
and Surveillance
Room 1911 Corning Tower ESP
Albany, NY 12237
También puede ponerse en contacto con el
Departamento local de Servicios Sociales en
cualquier momento respecto a su queja. Puede
llamar al Departamento de Seguros del estado
de Nueva York (1-800-342-3736) si su queja
implica un problema de facturación.
¿Qué sucede después?
Si no resolvemos el problema de inmediato
por teléfono o después de recibir su queja por
escrito, le enviaremos una carta en un plazo de
15 días hábiles. La carta detallará:
• Quién está trabajando en su queja
• Cómo contactar con una persona en el
plan de salud sobre su queja
• Si necesitamos más información
Su queja será revisada por una o más personas
cualificadas. Si su queja implica asuntos
clínicos, su caso será revisado por uno o más
profesionales de atención médica cualificados.
37
Proceso de queja (cont.)
Después de revisar
su queja
• Le avisaremos de nuestra decisión en
un plazo de 45 días cuando contemos
con toda la información necesaria para
responder a su queja, pero tendrá noticias
en un plazo no mayor a 60 días a partir
del día en que recibimos su queja. Le
escribiremos y le haremos saber las razones
de nuestra decisión.
• Cuando una demora podría arriesgar su
salud, le avisaremos de nuestra decisión en
un plazo de 48 horas desde que contemos
con toda la información necesaria para
responder a su queja, pero tendrá noticias
en un plazo no mayor a 7 días desde el día
en que recibimos su queja. Lo llamaremos
con nuestra decisión o trataremos de
localizarle para decírselo. Recibirá una
carta como seguimiento de nuestra
comunicación en 3 días hábiles.
• Se le dirá cómo apelar nuestra decisión
si no está satisfecho e incluiremos los
formularios que necesite.
• Si no podemos tomar una decisión sobre
su queja porque no contamos con la
información suficiente, le enviaremos una
carta para notificárselo.
38
Manual para miembros de Family Health Plus
Apelaciones de quejas
Si está en desacuerdo con una decisión tomada
sobre su queja, usted o una persona de su
confianza puede presentar una apelación de
quejas al plan.
Cómo presentar un
apelación de quejas
• Si no está satisfecho con nuestra decisión,
cuenta con 60 días hábiles a partir de la
fecha de nuestra carta o notificación para
presentar una apelación.
• Puede hacerlo usted mismo o pedirle a una
persona de su confianza que presente una
apelación por usted.
• La apelación se debe presentar por escrito.
Si presenta una apelación por teléfono se
debe realizar un seguimiento por escrito.
Después de su llamada, le enviaremos un
formulario con el resumen de su apelación
telefónica. Si está de acuerdo con nuestro
resumen, debe firmar el formulario y
devolverlo. Puede realizar los cambios
necesarios antes de devolver el formulario.
Envíe toda la correspondencia por escrito
a:
UnitedHealthcare Community Plan
Complaint Appeals – Quality
Management Dept.
77 Water Street, 14th Floor
New York, NY 10005
• Quién está trabajando en su apelación de
quejas
• Cómo comunicarse con esa persona
• Si necesitamos más información
Su apelación de quejas será revisada por una o
más personas cualificadas en un nivel superior
que aquéllas que tomaron la primera decisión
sobre su queja. Si su apelación de quejas
implica asuntos clínicos, su caso será revisado
por uno o más profesionales de la salud
cualificados, con por lo menos un compañero
revisor clínico que no haya participado en la
primera decisión sobre su queja.
Después de obtener toda la información
necesaria, le informaremos nuestra decisión en
un plazo de 2 días hábiles cuando una demora
podría arriesgar su salud. Para todas las
demás apelaciones de quejas, le informaremos
de nuestra decisión en 30 días. Le daremos
las razones de nuestra decisión y nuestra
fundamentación clínica, si corresponde.
Si aún así no está satisfecho, usted o una
persona en su nombre puede presentar una
queja al Departamento de Salud del estado
de Nueva York llamando al 1-800-206-8125;
o puede escribir a NYS Department of
Health, Division of Managed Care, Bureau of
Managed Care Certification and Surveillance,
Room 1911 Corning Tower ESP, Albany, NY
12237.
Qué sucede después de
recibir su apelación de
quejas
Después de recibir su apelación de quejas le
enviaremos una carta en un plazo de 15 días
hábiles. La carta detallará:
Nueva York
39
Derechos y responsabilidades
de los miembros
Sus derechos
Como miembro de UnitedHealthcare
Community Plan, tiene derecho a:
• Ser atendido con respeto, sin tener en
cuenta el estado de salud, sexo, raza, color,
religión, origen nacional, edad, estado civil
u orientación sexual;
• Saber dónde, cuándo y cómo obtener los
servicios que necesita de UnitedHealthcare
Community Plan;
• Que su PCP le explique en su idioma cuál
es el problema, lo que se puede hacer por
usted y cuál sería el resultado probable;
• Obtener una segunda opinión sobre su
atención;
• Aprobar cualquier tratamiento o plan para
su atención médica después de recibir una
explicación completa del mismo;
• Rechazar la atención médica y que se le
informen los riesgos que eso implica;
• Obtener una copia de su historia clínica,
hablar con su PCP y pedir, si es necesario,
que su historia clínica sea enmendada o
corregida;
• Estar seguro de que su historia clínica
sea privada y no se comparta con otra
persona, excepto según lo requerido por
ley, contrato o con su aprobación;
• Utilizar el sistema de quejas de
UnitedHealthcare Community Plan
para resolver las quejas, o quejarse al
Departamento de Salud del estado de
Nueva York o al Departamento local de
Servicios Sociales cada vez que crea que no
fue tratado de forma justa;
40
• Utilizar el sistema de audiencias
imparciales del estado;
• Designar a una persona (familiar, amigo,
abogado, etc.) para que lo represente, si
no puede hablar por sí mimo acerca del
tratamiento y atención médica;
• Recibir atención médica considerada y
respetuosa en un entorno limpio y seguro,
libre de restricciones innecesarias.
Si recibe una factura
UnitedHealthcare Community Plan
proporciona una gran variedad de servicios de
atención médica sin costo alguno para usted.
Usted nunca tiene que pagar a su proveedor
de atención primaria o a ningún otro
proveedor participante salvo los copagos que
se requieren. Consulte la sección de copagos
de la Parte II de este manual para ver cuáles
son los servicios que requieren copagos. No se
le debe cobrar por ningún servicio aprobado
y ofrecido a través de UnitedHealthcare
Community Plan cuando lo recibe de un
proveedor de UnitedHealthcare Community
Plan. Si le piden que pague los servicios de un
proveedor de UnitedHealthcare Community
Plan, recuerde a la oficina que usted está
cubierto por UnitedHealthcare Community
Plan y presente su tarjeta de identificación de
miembro de UnitedHealthcare Community
Plan. También puede llamar a Servicios para
Miembros al 1-800-493-4647 para solicitar
ayuda. Recuerde, si no puede efectuar sus
copagos en el momento de recibir atención,
todavía tiene la responsabilidad de efectuar
ese copago. Su proveedor puede facturarle o
enviarle sus estados de cuenta para su copago
Manual para miembros de Family Health Plus
requerido. Haga todo lo posible para efectuar
su copago.
Es posible que le pidan que pague servicios
que no están cubiertos por Family Health Plus
ni por UnitedHealthcare Community Plan.
No se le puede cobrar por ninguno de esos
servicios a menos que usted haya entendido y
aceptado pagarlos antes de recibir la atención.
Si recibe una factura médica, llame a Servicios
para Miembros de UnitedHealthcare
Community Plan al 1-800-493-4647 y un
representante le ayudará a resolver el problema.
La mayoría de las facturas deben incluir un
número de facturación; puede llamar y dar
su número de identificación de miembro
de UnitedHealthcare Community Plan y
pedir que se le facture a UnitedHealthcare
Community Plan.
Si se le pide que pague por un servicio
y no está seguro si éste está cubierto,
llame a Servicios para Miembros de
UnitedHealthcare Community Plan al
1-800-493-4647 antes de pagar el servicio.
Sus responsabilidades
Como miembro de UnitedHealthcare, usted se
compromete a:
• Trabajar con su PCP para proteger y
mejorar su salud.
• Saber cómo funciona su sistema de
atención médica.
• Escuchar el consejo de su PCP y formular
preguntas cuando tenga dudas.
• Llamar o regresar a su PCP si no se siente
mejor, o pedir una segunda opinión.
• Tratar al personal de atención médica con
el mismo respeto que espera para usted.
• Decirnos si tiene problemas con algún
integrante del personal de atención médica.
Llamar a Servicios para Miembros.
• Asistir a sus citas. Si debe cancelarla,
llámenos tan pronto como pueda.
• Usar la sala de emergencia sólo para
emergencias verdaderas.
• Llamar a su PCP cuando necesita atención
médica, incluso fuera de horas de consulta.
Si pagó una factura y busca un reembolso,
llame a Servicios para Miembros de
UnitedHealthcare Community Plan al
1-800-493-4647 y un representante le
ayudará.
Nueva York
41
Directrices anticipadas
Es posible que llegue un momento en que no
pueda decidir sobre su propia atención médica.
Al planificarlo con anticipación, puede decidir
ahora cómo hacer que se cumplan sus deseos.
• Primero, informe a su familia, amigos y
médico qué clases de tratamientos desea y
cuáles no.
• Segundo, puede designar a un adulto de su
confianza para que tome las decisiones por
usted. Asegúrese de hablar con su PCP,
su familia y demás personas cercanas; así
sabrán lo que usted quiere.
• Tercero, es mejor si escribe lo que
piensa. Los documentos enumerados
a continuación pueden ayudarlo. No
necesita emplear a un abogado, pero es
posible que desee hablar con uno acerca
de este tema. Puede cambiar de opinión y
estos documentos en cualquier momento.
Podemos ayudarle a comprender y obtener
estos documentos. No modifican su
derecho a recibir beneficios de atención
médica de calidad. El único propósito es
permitir a los demás saber lo que desea si
usted no puede hablar por sí mismo.
Resucitación cardiopulmonar
(cardiopulmonary resuscitation, CPR) y
Orden de no reanimar (Do not resuscitate,
DNR): tiene derecho a decidir si desea
algún tratamiento especial o de emergencia
para reanimar su corazón o pulmones en
caso de que la respiración o la circulación se
detuvieran. Si no desea tratamiento especial,
incluyendo la resucitación cardiopulmonar
(cardiopulmonary resuscitation, CPR), debe
dejarlo asentado por escrito. Su PCP proveerá
una orden DNR (no reanimar) para sus
registros médicos. También puede llevar con
usted un formulario DNR o un brazalete para
que cualquier proveedor médico de emergencia
conozca sus deseos.
Tarjeta de donación de órganos : esta tarjeta
tamaño billetera expresa que está dispuesto a
donar partes de su cuerpo para ayudar a otros
cuando muera. Además, marque el dorso de
su licencia de conducir para informar sobre su
deseo y la manera de donar los órganos.
Apoderado de atención médica: con este
documento, usted nombra a otro adulto de
su confianza (generalmente un amigo o
miembro de la familia) para que decida sobre
su atención médica en caso de que usted no
pueda hacerlo. Si lo hace, debe hablar con la
persona, así sabrá lo que usted quiere.
42
Manual para miembros de Family Health Plus
Encabezado de prácticas de privacidad
Notificación
Aviso para la información médica: páginas
43 a 46. Aviso para la información financiera:
páginas 47 y 48.
Aviso sobre la
privacidad de la
información médica
Aquí se explica la forma en que se podría
usar y compartir su información médica.
Explica cómo puede tener acceso a esta
información. Léalo con atención.
Vigente a partir del 1 de enero de 2010:
Por ley, debemos1 proteger la privacidad de su
información de salud. Debemos enviarle este
aviso. Le informa:
• Cómo puede usar su información de salud.
• Cuándo podemos compartir su
información de salud con otras personas o
entidades.
• Qué derechos tiene sobre su información
de salud.
Por ley, debemos respetar los términos de este
aviso.
En este aviso, “información de salud” (Health
information, HI) se refiere a la información
que se puede usar para identificarlo. Además,
debe estar relacionado con su salud o su
atención médica.
Tenemos derecho a cambiar nuestras
prácticas de privacidad. En caso de realizar
algún cambio, le enviaremos un aviso por
correo en un plazo de 60 días. Publicaremos
el nuevo aviso en nuestro sitio web
www.uhccommunityplan.com. Tenemos el
derecho a hacer que los cambios se apliquen
Nueva York
a la información de salud que tengamos y a la
información que recibamos en el futuro.
Cómo utilizamos o
compartimos información
Debemos usar y compartir su información de
salud si lo piden:
• Usted o su representante legal;
• El Secretario del Departamento de Salud
y Servicios Humanos (Department
of Health and Human Services) para
asegurarse de que su privacidad está
protegida.
Tenemos derecho a usar y compartir su
información de salud. Esto es necesario para
su tratamiento, para el pago de su atención
y para nuestras operaciones comerciales. Por
ejemplo, podríamos usarla y compartirla:
• Para pagar primas, determinar coberturas
y procesar reclamaciones. Esto también
puede incluir la coordinación de beneficios.
Por ejemplo, podríamos informar a
un médico que usted tiene cobertura.
Podríamos informar a un médico qué
porcentaje de una factura podría estar
cubierta.
• Para tratamiento o administración de
la atención. Por ejemplo, podríamos
compartir su información de salud con
proveedores para ayudarles a que le
brinden atención.
• Para operaciones de atención médica
relacionadas con su atención. Por ejemplo,
podríamos recomendar un programa de
manejo de enfermedades o de bienestar.
Podríamos estudiar datos para determinar
cómo podemos mejorar nuestros servicios.
43
Notificación de prácticas de
privacidad (cont.)
• Para informarle sobre programas o
productos de salud. Podría tratarse
de otros tratamientos o de productos
y servicios. Estas actividades pueden
limitarse por ley, a partir del 17 de febrero
de 2010.
• Para los patrocinadores del plan.
Podríamos proporcionar información
sobre las inscripciones y un resumen de su
información de salud a un patrocinador
de un plan de empleadores. Podríamos
proporcionarles otra información de salud
si acceden a limitar su uso de acuerdo con
las leyes federales.
• Para recordatorios sobre beneficios o
atención. Por ejemplo, recordatorios de
citas.
Podríamos usar o compartir su información
de salud de la siguiente forma:
• Como lo indique la ley.
• A personas involucradas en su atención.
Podría tratarse de algún familiar suyo.
Esto podría suceder si usted está impedido
para aceptar u objetar la atención. Como
en casos de emergencia o si usted acepta
o no objeta cuando se le pregunte. Si no
puede objetar, usaremos nuestro mejor
criterio.
• En el caso de actividades de salud
pública. Esto podría realizarse para evitar
brotes de enfermedades.
• Para informar sobre maltratos, abandono
o violencia doméstica. Podríamos
compartirla con entidades autorizadas
por la ley para recibir esta información de
salud. Podría tratarse de una agencia de
servicio social o de protección.
44
• Para actividades de supervisión de salud
de una agencia autorizada por la ley para
recibir esta información de salud. Esto
podría ser en el caso de investigaciones
sobre licencias, auditorías, fraude y abuso.
• Para procedimientos judiciales o
administrativos. Por ejemplo, para
responder a una orden o a una citación
judicial.
• Para aplicar la ley. Por ejemplo, para
encontrar a una persona desaparecida o
informar sobre un delito.
• En el caso de amenazas a la salud o
a la seguridad. Puede compartirse la
información con agencias de salud pública
o de aplicación de la ley. Por ejemplo, en
casos de emergencias o desastres.
• Para las funciones del gobierno. Esto
podría ser para uso de las fuerzas armadas
o de los servicios a veteranos de guerra,
para la seguridad nacional o para servicios
de protección.
• Para casos de seguro por accidente
laboral (compensación de los
trabajadores). Para cumplir con las leyes
laborales.
• Para investigación. Por ejemplo,
para estudiar una enfermedad o una
discapacidad, según lo permita la ley.
• Para proporcionar información sobre
defunciones. Podría ser para el médico
forense. Por ejemplo, para identificar a
la persona fallecida, descubrir la causa
de la muerte o según lo indique la ley.
Podríamos proporcionar la información de
salud a los directores de funerarias.
• Para trasplantes de órganos. Para ayudar
con la obtención, almacenamiento o
Manual para miembros de Family Health Plus
trasplante de órganos, incluidos los ojos o
tejidos.
• A instituciones penitenciarias o fuerzas
del orden público. Con respecto a las
personas que están detenidas: (1) Para
proporcionarles atención médica. (2) Para
proteger su salud y la de otras personas. (3)
Para la seguridad de la institución.
• A nuestros socios comerciales en caso de
que sea necesaria para que le proporcionen
sus servicios. Nuestros socios están de
acuerdo en proteger su información
de salud. No se les permite usar la
información de salud salvo de conformidad
con nuestro contrato con ellos. A partir
del 17 de febrero de 2010, nuestros socios
estarán sujetos a las leyes federales de
privacidad.
• Para notificar una filtración de datos.
Para avisar sobre el acceso no autorizado a
su información de salud. Podríamos enviar
el aviso a usted o al patrocinador de su
plan.
• Otras restricciones. Las leyes federales
y estatales podrían limitar el uso y la
divulgación de información de salud
altamente confidencial. Esto podría incluir
leyes estatales sobre:
1. VIH/SIDA
2. Salud mental
3. Pruebas genéticas
4. Abuso de alcohol y drogas
5. Enfermedades de transmisión sexual y
salud reproductiva
6. Maltrato, agresión sexual o abandono de
menores o adultos
Nueva York
Si se aplican leyes más estrictas, tratamos de
cumplir esas leyes. Se adjunta un resumen de
leyes federales y estatales.
Salvo lo que se indica en este aviso, solamente
usaremos su información de salud con su
consentimiento por escrito. Si nos permite que
compartamos su información de salud, no le
prometemos que el receptor no la compartirá.
Puede retirar su consentimiento, a menos
que ya hayamos obrado de acuerdo con tal
consentimiento. Para obtener información
sobre cómo hacerlo, llame al número que
figura al dorso de su tarjeta de identificación.
Sus derechos
Tiene derecho a:
• Pedirnos que limitemos el uso o la
divulgación de su información para
tratamientos, pagos y operaciones de
atención médica. Pedirnos que limitemos
la divulgación en el caso de sus familiares
u otras personas involucradas en su
atención médica o en el pago de dicha
atención. Podríamos permitir que sus
dependientes soliciten límites. Trataremos
de atender su solicitud, pero no tenemos la
obligación de hacerlo.
• Pedir a un proveedor que no nos envíe
la información de salud si usted pagó
completamente la atención.
• Pedir comunicaciones confidenciales
de una forma o en lugar distintos. (Por
ejemplo, en un apartado postal, no en su
casa). Aceptaremos su solicitud cuando
la divulgación de la información podría
ponerle en peligro. Aceptamos solicitudes
verbales. Puede cambiar su solicitud.
Esto debe hacerse por escrito. Envíelo
45
Notificación de prácticas de
privacidad (cont.)
por correo a la dirección que se muestra a
continuación.
• Ver u obtener una copia de la información
de salud que usamos para tomar decisiones
relativas a usted. Debe hacer el pedido por
escrito. Envíelo por correo a la dirección
que se muestra a continuación. Podemos
enviarle un resumen. Podemos cobrarle
las copias. Podemos denegar su solicitud.
Si denegamos su solicitud, puede pedir
que se revise la denegación. A partir del
17 febrero de 2010, si conservamos un
registro electrónico, puede pedir que una
copia electrónica le sea enviada a usted o a
un tercero. Podemos cobrar un cargo por
esto.
• Pedir una enmienda. Si cree que su
información de salud está equivocada
o es incompleta, puede pedir que sea
modificada. Debe hacer el pedido por
escrito. Debe dar los motivos por los
que solicita el cambio. Envíe el pedido
por correo a la dirección que aparece a
continuación. Si denegamos su solicitud,
podría agregar su desacuerdo a su
información de salud.
• Recibir una lista de su información de
salud compartida durante los seis años
previos a su solicitud. Esto no incluirá
ninguna información de salud compartida:
(i) Antes del 14 de abril de 2003; (ii)
Para tratamientos, pagos y operaciones
de atención médica; (iii) Con usted o con
su consentimiento; (iv) Para instituciones
penitenciarias o para el cumplimiento de
las leyes. No se incluirán las divulgaciones
46
si la ley federal no nos obliga a llevar un
registro de ellas.
• Obtener una copia impresa de este
aviso. Podría solicitar una copia
en cualquier momento. Incluso si
acepta recibir este aviso por medios
electrónicos, tiene derecho a recibir
una copia impresa. También puede
obtener una copia en nuestro sitio web,
www.uhccommunityplan.com.
Cómo usar sus derechos
• Para comunicarse con su plan de
salud. Llame al número de teléfono que
se muestra en la parte posterior de su
tarjeta de identificación. También puede
comunicarse con UnitedHealth Group
Call Center en el 1-866-799-1328.
• Para presentar una solicitud por escrito.
Envíela por correo a:
UnitedHealth Group
PSMG Privacy Office
MN006-W800
P.O. Box 1459
Minneapolis, MN 55440
• Para presentar una queja. Si cree que sus
derechos de privacidad han sido violados,
puede enviar una queja a la dirección que
aparece a la izquierda.
También puede notificarlo al Secretario
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. No tomaremos
ninguna medida en su contra si presenta una
queja.
Manual para miembros de Family Health Plus
Aviso de privacidad
de la información
financiera
Este aviso explica la forma en que su
información financiera se podría usar y
compartir. Explica cómo puede tener acceso
a esta información. Revíselo con cuidado.
Vigente a partir del 1 de enero de 2010
Protegemos2 su “información financiera
personal”. Esto se refiere a la información
no relacionada con la salud acerca de una
persona inscrita o solicitante que se obtuvo
para proporcionar la cobertura. Se trata de
información que identifica a la persona y que
no es pública.
Información que
recopilamos
Obtenemos información financiera sobre usted
de:
• Solicitudes o formularios. Podría incluir
nombre, dirección, edad y número del
seguro social.
• Sus transacciones con nosotros o con otras
empresas. Podría ser información sobre el
pago de primas.
Divulgación de la
información financiera
No compartimos información financiera de
nuestros afiliados ni de personas que hayan
estado afiliadas, excepto cuando la ley lo
requiera o lo permita.
Nueva York
A fin de realizar nuestras operaciones
comerciales, es posible que compartamos
información financiera con nuestras filiales sin
su consentimiento. Esto sirve para informarles
acerca de sus transacciones, como el pago de
sus primas.
Confidencialidad y
seguridad
Limitamos el acceso a su información
financiera a nuestros empleados y proveedores
que manejan su cobertura y proporcionan
los servicios. Aplicamos salvaguardas físicos,
electrónicos y de procedimiento, de acuerdo
con normas federales, para proteger su
información financiera. Practicamos auditorías
con regularidad para garantizar que el manejo
se haga de forma segura.
Su derecho a tener acceso
y corregir su información
financiera
En algunos estados, podría tener derecho a
solicitar el acceso a su información financiera.
Puede solicitar:
• La fuente de la información financiera;
• Una lista de las divulgaciones hechas en
los dos años anteriores a su solicitud;
• Ver y copiar en persona su información
personal;
• Que se le envíe una copia (podríamos
cobrarle un cargo);
• Correcciones, enmiendas o eliminaciones.
47
Notificación de prácticas de
privacidad (cont.)
Siga estas instrucciones:
Para tener acceso a su información
financiera: Envíe una solicitud por escrito
con su nombre, dirección, número del seguro
social, teléfono y la información financiera a la
que desea tener acceso. Indique si quiere tener
acceso en persona o si desea que se le envíe
una copia. Cuando recibamos su solicitud, nos
pondremos en contacto con usted en un plazo
de 30 días hábiles.
Para correcciones, enmiendas o
eliminaciones de su información financiera:
Envíe una solicitud por escrito con su nombre,
dirección, número del seguro social, teléfono,
la información financiera en cuestión y la
identidad del documento o del registro. Al
recibir su solicitud, nos pondremos en contacto
con usted en un plazo de 30 días hábiles. Le
informaremos si realizamos la corrección,
enmienda o eliminación. O le informaremos si
rechazamos tal solicitud y le explicaremos los
motivos. Podría cuestionar nuestra decisión.
Envíe sus solicitudes a:
UnitedHealthcare
Customer Service – Privacy Unit
PO Box 740815
Atlanta, GA 30374-0815
48
Manual para miembros de Family Health Plus
1
Este Aviso de información médica sobre prácticas de privacidad se aplica a los siguientes planes de salud que están
afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers
Insurance Company of California; American Medical Security Life Insurance Company; UnitedHealthcare
Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan of Connecticut, Inc.;
UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan
of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare
Community Plan of New Jersey, Inc.; UnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community
PlanUnitedHealthcare Community Plan of Pennsylvania, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Arnett HMO, Inc.;
Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.;
Evercare of New Mexico, Inc.; Evercare of Texas, LLC; Golden Rule Insurance Company; Great Lakes Health
Plan, Inc.; Health Plan of Nevada, Inc.; IBA Health and Life Assurance Company; MAMSI Life and Health
Insurance Company; MD - Individual Practice Assocation, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company;
National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice,
Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford
Health Plans (NY), Inc.; Pacific Union Dental, Inc.; PacifiCare Behavioral Health of California, Inc.; PacifiCare
Behavioral Health, Inc.; PacifiCare Dental; PacifiCare Dental of Colorado, Inc.; PacifiCare Insurance Company;
PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona,
Inc.; PacifiCare of California; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; PacifiCare of Oklahoma,
Inc.; PacifiCare of Oregon, Inc.; PacifiCare of Texas, Inc.; PacifiCare of Washington, Inc.; Sierra Health & Life
Insurance Co., Inc.; Spectera, Inc.; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company;
Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Family Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison
Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of Ohio, Inc.; Unison Health Plan of Pennsylvania, Inc.;
Unison Health Plan of South Carolina, Inc.; Unison Health Plan of Tennessee, Inc.; Unison Health Plan of
the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare
Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare
Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Insurance Company of Ohio; UnitedHealthcare of
Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of
Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; United HealthCare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of
Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; United HealthCare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of
Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United
HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.;
UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Tennessee,
Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; United HealthCare of Utah; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.;
UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.
2
Para los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” se refiere a las entidades
que aparecen enumeradas en la nota de pie de página 1, a partir de la primera página de Avisos del plan de salud
sobre las prácticas de privacidad, además de las filiales siguientes de UnitedHealthcare: ACN Group IPA of
New York, Inc.; ACN Group, Inc.; Administration Resources Corporation; UnitedHealthcare Community
PlanUnitedHealthcare Community PlanUnitedHealthcare Community Plan Health Services, Inc.; Behavioral
Health Administrators; Behavioral Healthcare Options, Inc.; DBP Services of New York IPA, Inc.; DCG
Resource Options, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; Disability Consulting Group, LLC; HealthAllies,
Inc.; Innoviant, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; Mid Atlantic
Medical Services, LLC; Midwest Security Care, Inc.; National Benefit Resources, Inc.; OneNet PPO, LLC;
OptumHealth Bank, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; PacifiCare Health
Plan Administrators, Inc.; PacificDental Benefits, Inc.; ProcessWorks, Inc.; RxSolutions, Inc.; Sierra HealthCare Options, Inc.; Sierra Nevada Administrators, Inc.; Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR, Inc.; Unison
Administrative Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services,
Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; United Healthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the
River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc.
Nueva York
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