UnitedHealthcare Benefits Plan of California Formulario de Queja

CALIFORNIA
UnitedHealthcare Benefits Plan of California
Formulario de Queja Formal para Miembros
Usted tiene derecho a presentar una queja formal en relación con cualquier tipo de servicios o atención médica que
reciba. Si desea presentar una queja formal, use este formulario. Debe seguir un proceso para presentarla. Por ley,
UnitedHealthcare debe darle una respuesta dentro de los 30 días. Si tiene alguna pregunta o prefiere presentar esta
queja formal verbalmente, no dude en llamar al Servicio al Cliente de UnitedHealthcare al 1-800-260-2773
(los usuarios de TTY pueden marcar el 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m. Si cree que esperar una respuesta de
UnitedHealthcare afectará su salud, llame para solicitar una “Revisión Rápida”.
Información Personal Actual (escriba en letra de imprenta o a máquina)
N.º de Inscripción o Identificación de Miembro
Apellido
Dirección
Nombre del Empleador o Grupo
Nombre
N.º de
Apto.
Teléfono Particular
(
)
Inic. 2.º Fecha de Nacimiento
Nombre
Ciudad
Estado
Teléfono Laboral
(
)
Código Postal
Extensión
Si otra persona que no sea el miembro presenta esta queja formal, brinde la siguiente información:
Nombre
Teléfono durante el Día
(
)
Relación con el Miembro
Dirección
N.º de
Apto.
Ciudad
Estado
Código Postal
Conforme a las leyes de privacidad, usted deberá presentar una autorización de representación, donde se indique que
puede presentar una queja en nombre del miembro.
Describa Su Queja Formal
Describa su queja. Asegúrese de incluir fechas específicas, horarios, nombres de personas y proveedores, lugares, etc.
relacionados con la queja. Envíe copias de todo lo que pueda ayudarnos a comprender su queja formal a la dirección que
se indica a continuación o envíe los documentos por fax al 1-801-938-2100.
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 Si adjunta otras páginas, marque esta casilla.
Aviso al Miembro o a Su Representante
El Departamento de Cuidado de la Salud Administrado de California es la entidad responsable de regular los planes de
servicios de atención de la salud. Si tiene una queja formal contra su plan de salud, primero debe llamar por teléfono al
plan de salud al 1-800-260-2773 (los usuarios de TTY pueden marcar el 711) y utilizar el proceso de queja formal del
plan de salud antes de llamar al Departamento. La utilización de este proceso de queja formal no prohíbe el ejercicio de
ningún derecho ni recurso legal potencial que pueda estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia, una queja formal que su plan de salud no resolvió satisfactoriamente o una queja
formal que no se ha resuelto en más de 30 días, puede llamar al Departamento para recibir ayuda. También podría ser
elegible para una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Si es elegible para la IMR, el
proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud
relacionadas con la necesidad por razones médicas de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura
para los tratamientos que son de carácter experimental o de investigación y las disputas de pago por servicios médicos
de urgencia o de emergencia. El Departamento también ofrece un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una
línea TDD (1-877-688-9891) para personas con limitaciones auditivas y del habla. El sitio de internet del Departamento
http://www.dmhc.ca.gov ofrece formularios de queja, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.
Si usted es Empleado Federal, tiene derecho a presentar quejas formales a través de la Oficina de Administración de
Personal (Office of Personnel Management, OPM) en lugar de hacerlo a través del Departamento de Cuidado de la Salud
Administrado (Department of Managed Health Care, DMHC). Consulte su folleto del Programa de Beneficios de Salud
para Empleados Federales (Federal Employees Health Benefits, FEHB), donde se establece que usted puede solicitar a
la OPM que revise la denegación después de haberle solicitado a UnitedHealthcare que reconsidere la denegación o el
rechazo inicial. La OPM determinará si UnitedHealthcare aplicó correctamente las condiciones de nuestro contrato
cuando denegamos su reclamo o solicitud de servicio. Envíe su solicitud para revisión a: Office of Personnel
Management, Office of Insurance Programs Contracts Division 3, 1900 E Street NW, Washington, DC 20415- 3630.
Firma
Su Firma
Fecha
Firma del Representante
Fecha
Firme el formulario y envíelo por correo o por fax a:
ATTN: Appeals and Grievances Department
PO Box 30573
Salt Lake City, UT 84130-0573
FAX: 1-801-938-2100
La cobertura del plan de salud es proporcionada por UnitedHealthcare Benefits Plan of California. Los servicios
administrativos son prestados por United HealthCare Services, Inc., OptumRx, OptumHealth Care Solutions, Inc. o sus
afiliadas. Los productos de salud conductual son proporcionados por U.S. Behavioral Health Plan, California (USBHPC),
United Behavioral Health (UBH) o sus afiliadas.
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