tratamiento quimioterápico del cáncer de mama metastásico

TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA
METASTÁSICO
Emilio Alba Conejo
Servicio de Oncología Médica
Hospital Virgen de la Victoria. Málaga
El cáncer de mama metastásico es una enfermedad no curable en la inmensa mayoría de los casos. La quimioterapia es el tratamiento de elección en pacientes con RE-/RP- , en las que es necesario una rápida respuesta antitumoral (crisis visceral), o en pacientes con RE+/RP+ que hayan progresado tras una o dos
maniobras hormonales. El objetivo del tratamiento con quimioterapia es el control de los síntomas inducidos por la enfermedad y en lo posible la prolongación de la supervivencia. Una gran mayoría de los fármacos antineoplasicos actualmente disponibles son efectivos en el tratamiento de la enfermedad (ciclofosfamida,metotrexate, 5-FU, antraciclinas,taxanos,vinorelbina,sales de platino, gemcitabina y capecitabina), lo que unido a la gran heterogeneidad en la historia natural de la enfermedad, hace que sistematizar
su tratamiento dentro de unas únicas recomendaciones sea literalmente imposible. En esta sesión intentaré resumir el estado del arte en esta enfermedad basado fundamentalmente en los resultados de estudios
aleatorizados de quimioterapia en primera linea publicados en la literatura. Se reseñarán brevemente los
estudios aleatorizados en segunda línea.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Todos los resultados de los estudios de quimioterapia en el cáncer de mama metastásico hay que interpretarlos en relación a los factores pronósticos en el momento del diagnóstico, clásicamente la edad,
estado general, intervalo libre de enfermedad, estado de los receptores hormonales, número y localización de las metástasis y tipo de tratamiento adyuvante previamente administrado (1). En general cuando
se interpreten los resultados de los estudios, hay que tener en cuenta que aproximadamente en un 25%
de las pacientes la enfermedad progresará rápidamente haciendo infructuoso el tratamiento, que en otro
25% la enfermedad evolucionará de forma lenta y poco sintomática independientemente del tratamiento utilizado y el 50% restante es el que se beneficiará de un tratamiento adecuado (2). Asimismo, también es necesario tener en cuenta , que en series del siglo XIX en las que se estudiaron pacientes que
no fueron tratadas con ningún procedimiento activo, la supervivencia a 5 años del diagnóstico fue del
18% (3).
EL TRATAMIENTO CON ANTRACICLINAS
Es una cuestión ya contestada pero de interés para las pacientes que no han recibido antraciclinas en el tratamiento adyuvante o debutan con enfermedad metastásica. Las inclusión de antraciclinas en los regímenes
de quimioterapia es superior en tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervivencia a los esquemas basados en CMF (4,5).
EL PAPEL DE LOS TAXANOS
Paclitaxel y docetaxel son fármacos activos en el cáncer de mama metastásico. Su papel en el tratamiento de primera línea ha sido estudiado en 9 ensayos aleatorizados, ya sea en monoterapia versus adriamicina (3 estudios) o
combinados con una antraciclina (adriamicina o epirrubicina) versus la combinación de la misma antraciclina con
un alquilante (6 estudios). Con la información aportada por estos ensayos, podemos concluir que la tasa de respuesta favorece a la rama con taxanos en 5/9 estudios, que el TTP/TTF favorece a la rama con taxanos en 2/9 y
que la supervivencia favorece a la rama con taxanos en 1/9 estudios (el único estudio en el que no hubo posterior tratamiento con taxanos en las pacientes que no los recibieron en primera línea) (6-14).
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Es un concepto relativamente poco estudiado. En 5 estudios aleatorizados disponibles en la literatura en los
que se compara un esquema de quimioterapia durante un numero fijo de ciclos con ese mismo esquema hasta
la progresión. En general el tratamiento continuo hasta la progresión se asocia a un mayor TTP (a costa de
los efectos tóxicos de la quimioterapia) sin afectar a la supervivencia global (15-19).
POLIQUIMIOTERAPIA O MONOQUIMIOTERAPIA
Ya que en la mayoría de las pacientes se utilizan en la práctica casi todos los tratamientos disponibles, esta
cuestión se refiere en realidad a si se deben utilizar los fármacos activos en combinación o de forma secuencial. En presencia de fármacos con actividad moderada, clásicamente se había concluido que la poliquimioterapia era superior a la monoquimioterapia (20), lo que ha constituido un dogma hasta la actualidad. En presencia de fármacos con alta actividad utilizados a su dosis máxima tolerada en monoterapia, el tratamiento
secuencial no compromete la supervivencia y se asocia a menor toxicidad (7,21).
LAS PACIENTES CON HER-2+
En el subgrupo de pacientes que sobrexpresan Her-2 (Herceptest 3+ o FISH+) la adición de trastuzumab a la
combinación AC o a paclitaxel aumenta la tasa de respuesta, el TTP y la supervivencia, aunque la combinación de adriamicina y trastuzumab se asocia a una frecuencia de cardiotoxicidad severa prohibitiva (22).
Recientemente ha sido publicado en forma de resumen un estudio comparativo que sugiere que la adición de
carboplatino a la combinación de paclitaxel y trastuzumab puede obtener mejores resultados (23).
IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
Aunque uno de los objetivos declarados del tratamiento con quimioterapia en el cáncer de mama metastásico es mejorar la calidad de vida, excepcionalmente pocos estudios en la literatura han incluido este parámetro como “end-point” principal. En una revisión sistemática de la literatura se encontraron severos problemas
metodológicos en relación con las escalas de medida y con el cumplimiento en la recogida de datos.
Prácticamente en ninguno de los 12 estudios comparativos en los que se evaluó la calidad de vida, hubo diferencias significativas entre los diversos tratamientos utilizados, aunque hay que volver a reseñar que los problemas metodológicos fueron muy importantes (24).
QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA
Al menos 6 estudios han evaluado diversas combinaciones de fármacos en segunda linea, siendo el mas frecuentemente evaluado el docetaxel (4 estudios). En general, docetaxel o la combinación de docetaxel y capecitabina han obtenido unas discretas mejores tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervivencia
en comparación con diversos esquemas de actividad moderada (25-30 ).
CONCLUSIÓN
El tratamiento con quimioterapia en el cáncer de mama debe ser individualizado en función de la situación
clínica de la paciente, sus deseos y la experiencia previa del equipo asistencial. En la practica clínica diaria,
probablemente los dos factores mas importantes a la hora de elegir un tratamiento con quimioterapia sean
el tipo de tratamiento adyuvante recibido y el estado del HER-2. Con los datos actuales podría recomendarse en primera linea, la utilización secuencial de fármacos activos hasta 6-9 ciclos o toxicidad no aceptable y
posteriormente la utilización de fármacos alternativos siempre que el beneficio esperado sea superior a la
toxicidad asociada al tratamiento.
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