La presión del pulso como marcador de riesgo cardiovascular 18

SUMARIO
La presión del pulso (PP) se define como la diferencia entre la presión arterial sistólica
(PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), se expresa en mm Hg y se considera un
indicador de la distensibilidad arterial. A partir de estudios observacionales, como el de
Framingham, se ha sabido que la PP aumenta con la edad, tanto en hombres como en
mujeres, de forma paralela al incremento de la PAS, sobre todo en la población mayor de
60 años.
La presión del pulso como marcador
de riesgo cardiovascular
STE hallazgo se fundamenta en el hecho demostrado de que con la
edad se producen cambios en la evolución de la PAS y
PAD, de tal manera que el componente sistólico de la presión
arterial (PA) aumenta lentamente
entre los 50 y 59 años y muy rápidamente después, mientras que
el componente diastólico aumenta hasta los 50 años y, posteriormente, tiende a disminuir. Estos
cambios de comportamiento, basados en alteraciones hemodinámicas propias del incremento de
la edad, originarían el aumento
progresivo y lento de la PAS y
de la PP. La importancia de ambas se puso de manifiesto en investigaciones realizadas con la
cohorte del estudio de Framingham que evidenciaron un riesgo
superior y creciente para la PAS,
en comparación con la PAD elevada, en individuos mayores de
55 años.
Aunque en la actualidad no es
posible definir la PP normal,
diferentes estudios poblacionales
han puesto de manifiesto que
una PP superior a 65 mm Hg se
asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, constituyendo un marcador independiente de riesgo cardiovascular.
Datos procedentes de un estudio
transversal realizado en nuestro
país indican que la prevalencia
de PP elevada (> 62 mm Hg), en
la población de 35 a 64 años, es
del 17%, alcanzando el 13,6%
cuando se consideran valores
superiores a 65 mm Hg.
E
18
Aspectos fisiopatológicos de
la presión del pulso
Desde el punto de vista fisiopatólogico, la PP va a estar ligada al
envejecimiento y su incremento
con la edad responde, como causa
más frecuente, al progresivo
endurecimiento de las arterias
principales. En el sujeto de edad
avanzada se produce una creciente rigidez de las grandes arterias
con sustitución de la elastina por
colágeno y calcio, originando una
hipertrofia y fibrosis de la capa
muscular. Estos cambios estructurales vasculares provocan una disminución de la distensibilidad de
Datos
recientes
indican que la
prevalencia de
presión del pulso
elevada
(> 62 mm Hg), en
la población
española de 35 a
64 años, es del
17% alcanzando
índices del 13,6%
para valores
superiores a
65 mm Hg
la aorta y otros grandes vasos, responsable del incremento de la PP.
Mediante técnicas no invasivas como el análisis de la velocidad de la onda del pulso se puede obtener información sobre los
cambios en las grandes arterias y
averiguar el estado de rigidez
arterial. La velocidad de la onda
del pulso aumenta con la edad,
desde valores de 6 m/s a los 20
años hasta los 12 m/s a la edad
de 80 años, y hoy día sabemos
que una velocidad de onda superior a 13 m/s predice mayor riesgo cardiovascular.
Otros mecanismos que pueden
estar implicados en el incremento de la PP son: la hipertonia
simpática (causa de aumento de
PP en los más jóvenes), la insuficiencia aórtica y determinadas
situaciones hiperdinámicas como
la tirotoxicosis. Considerando
que la PP es una medida que
refleja la influencia de la elasticidad vascular sobre la PA,
debemos ser conscientes de que
la hipertensión arterial no tratada
puede acelerar estos procesos
degenerativos al favorecer el
endurecimiento arterial.
Presión del pulso y riesgo
cardiovascular
Así pues, el aumento de la PP se
asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular en sujetos de
edad media y avanzada. El aumento de la PP, especialmente cuando
se debe a un incremento de la PAS
y reducción de la PAD, se asocia a
SUMARIO
MARZO-2002
un mayor riesgo cardiovascular
aun cuando los valores de la PAS
y de la PAD se encuentren en
cifras normales. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que
la elevación de la PP es un marcador de eventos cardiovasculares
tanto en la población normotensa
como en la hipertensa.
En 1989, en un estudio realizado en Francia en 18.336 varones y 9.351 mujeres, seguidos
durante un promedio de 9,5
años, se observó una asociación
entre la PP y la hipertrofia ventricular izquierda en ambos
sexos y una correlación con la
muerte por cardiopatía coronaria
en las mujeres. Estudios posteriores (Madhavan S et al, 1994)
en pacientes hipertensos tratados
y no tratados, encontraron que la
PP fue el único parámetro de la
PA que se relacionó con la incidencia de infarto de miocardio.
En 1997, Benetos A et al, en un
estudio realizado en más de
19.000 pacientes varones de 4069 años de edad seguidos durante
un período medio de 19,5 años,
encontraron que la PP elevada fue
un factor predictivo independiente
y significativo de la mortalidad
total, de la cardiovascular y de la
coronaria. En este estudio los
varones normotensos con PP más
elevada (> 55 mm Hg) presentaron un aumento del riesgo cardiovascular del 40% cuando se comparaba con los normotensos con
PP más bajas (< 45 mm Hg). En
una reciente reevaluación del
estudio MRC (Millar JA et al,
1999) se encontró que la PP fue
un predictor más potente que la
PAS en la aparición de eventos
coronarios y en otro, también
reciente, subanálisis del estudio
SHEP (Domansky MJ et al, 1999)
se vio que existía relación entre el
incremento de la PP y la aparición
de eventos cerebrovasculares. En
otro estudio procedente de la
cohorte de Framingham publicado
en 1999, Franklin SS et al confirman que el riesgo de eventos cardiovasculares se asocia al incremento de la PAS, de la PAD y de
la PP, siendo esta última la variable que obtiene la mejor correlación de las tres. Por último, reseñar un reciente metaanálisis
(Blacher J et al, 2000), que incluyó 7.929 pacientes procedentes de
tres estudios realizados en ancianos con hipertensión arterial sistólica aislada, en el que se corrobora que la PP es el principal
predictor para la aparición de una
enfermedad cardiovascular.
El
aumento de la
presión arterial
sistólica y de la
presión del pulso
es debido,
fundamentalmente,
a cambios
estructurales
vasculares que
ocasionan
rigidez y
disminución de
la distensibilidad
en la aorta y
grandes vasos
Hacen falta más datos que confirmen hallazgos previos que relacionen el incremento de la PP con
repercusión temprana de órganos
diana como puede ser con la aparición de microalbuminuria, con
el aumento de la masa ventricular
izquierda o con la ateromatosis
carotídea. No se dispone de datos
que analicen la influencia de las
distintas opciones terapéuticas de
la hipertensión sobre la PP. Sabemos que la mayoría de fármacos
antihipertensivos disminuyen las
resistencias periféricas y, secundariamente, pueden reducir la
rigidez arterial, pero no sabemos
de qué manera influye cada uno
de ellos en las alteraciones estructurales vasculares propias del
envejecimiento. Precisamos estudios de intervención que investiguen y aclaren estos aspectos, lo
cual permitirá optimizar la toma
de decisiones terapéuticas en la
práctica clínica diaria.
Presión del pulso e
investigaciones futuras
19