Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):51---57
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
CARTAS AL DIRECTOR
Posibilidades de empleo de la oximetría
cerebral transcutánea en zona de combate
Possibilities for using transcutaneous cerebral
oximetry in a combat zone
Sr. Director:
La oximetría cerebral continua medida mediante espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS) permite medir el índice
de saturación de oxígeno de la hemoglobina cerebral (SrO2 )
sin ser invasiva ni requerir la presencia de pulsatilidad1 . El
sensor emite 2 ondas de luz cercana al infrarrojo y muestra los cambios en el aporte de oxígeno de la sangre arterial
(determinado por presión arterial, gasto cardiaco, hipercapnia, hemoglobina, factores mecánicos, etc.) y el consumo
a nivel de la corteza cerebral (influido por la profundidad
anestésica, el dolor, las convulsiones, la temperatura, etc.).
Los valores normales en adultos de la SrO2 están entre 5882%.
Presentamos el caso de un herido en combate en Afganistán en el que se empleó el sistema NIRS (monitor INVOS® ,
Covidien-Somanetics, Detroit, EE.UU.) (fig. 1). No hemos
hallado ningún trabajo similar en lengua castellana.
Se han obtenido los permisos de la OTAN y de la Dirección
de Sanidad del Ejército del Aire para poder publicar estos
datos.
Varón de 27 años, 80 kg, 168 cm, que sufrió un TCE leve
(valor en la escala de coma de Glasgow inicial de 13) tras la
explosión de un artefacto. Fue evacuado por vía aérea, tras
estabilizarlo sobre el terreno, al hospital militar español.
Se le realizó TC corporal total que resultó sin hallazgos
y se ingresó en la UCI. A las 48 h, y después de comprobar una mejoría clínica con tratamiento conservador, se
decidió el alta de esta unidad, y vigilancia en la sala de
hospitalización. Durante el procedimiento, además de la
monitorización estándar (SaO2 , ECG, TA) se empleó el dispositivo INVOS® . Los valores basales obtenidos fueron de 76
puntos. Estas cifras se mantuvieron dentro de los parámetros
normales durante todo el ingreso.
Desde 2006, el ejército estadounidense emplea la monitorización no invasiva en las bajas de combate. Shoemaker
et al.2 determinaron la necesidad de monitorizar al paciente
tanto durante la evacuación como en el hospital mediante
un método no invasivo de manejo sencillo. Sagraves et al.3
valoran la oxigenación tisular como una forma no invasiva
Figura 1 Baja en combate monitorizada con INVOS® ingresada
en el hospital militar español desplegado en Herat (Afganistán).
Imagen de los autores.
que descubre precozmente la hipoperfusión cerebral y permite un comienzo temprano de la reanimación. Beilman y
Blondet4 , en el hospital militar de Tikrit (Irak), observaron
la efectividad de NIRS para la cuantificación temprana del
shock y la clasificación de bajas masivas en combate. El primer estudio5 prospectivo y ciego sobre el empleo de esta
monitorización en bajas de combate se realizó en Bagdad
(Irak) en 2007. Se valoró la eficacia del NIRS para detectar precozmente la situación de shock y la necesidad de
transfusión.
Los autores consideramos que la peculiar asistencia que
se presta al paciente en combate puede permitir el desarrollo de nuevas aplicaciones de los actuales métodos
diagnósticos empleados en el medio civil.
Bibliografía
1. Borrat X, Mercadal J, Zavala E. Espectroscopia cercana al
infrarrojo en la reanimación: medición no invasiva de la perfusión
periférica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:364---73.
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
52
2. Shoemaker WC, Wo CJ, Lu K, Chien LC, Rhee P, Bayard D, et al.
Noninvasive hemodynamic monitoring for combat casualties. Mil
Med. 2006;171:813---20.
3. Sagraves SG, Newel MA, Bard MR, Watkins FR, Corcoran KJ, McMullen PD, et al. Tissue oxygenation monitoring in the field: A new
EMS vital sign. J Trauma. 2009;67:441---4.
4. Beilman GJ, Blondet JJ. Near-infrared spectroscopy-derived tissue oxygen saturation in battlefield injuries: A case series report.
World J Emerg Surg. 2009;4:1---7.
5. Beekley AC, Martin MJ, Nelson T, Grathwohl KW, Griffith M, Beilman G, et al. Continuous noninvasive tissue oximetry in the early
evaluation of the combat casualty: A prospective study. J Trauma.
2010;69:14---25.
Premedicación con fentanilo y midazolam
intranasal en pacientes no
cooperadores
Premedication with intranasal fentanyl and
midazolam in uncooperative patients
Sr. Director:
El objetivo de la premedicación es la ansiolisis, facilitar la
inducción anestésica y reducir el recuerdo intraoperatorio.
Hoy en día ha aumentado el número de pacientes con discapacidades neurológicas y psiquiátricas en ciertas áreas del
hospital, como el Área Quirúrgica, el Servicio de Radiología,
etc. Muchas veces estos pacientes llegan agitados e incluso
muestran un comportamiento agresivo con el personal sanitario. En estos casos, se ha empleado la administración de
sedantes o hipnóticos tales como benzodiacepinas o ketamina por vía intramuscular, pero esta vía no es siempre bien
aceptada porque es dolorosa y puede ser difícil de realizar.
Presentamos una serie de 12 pacientes adultos, agitados y
no colaboradores, tratados con midazolam y fentanilo intranasal como premedicación.
Con el consentimiento informado firmado por sus tutores legales, evaluamos a 12 pacientes adultos agitados y
no colaboradores por discapacidad neurológica o psiquiátrica, que se sometieron a procedimientos diagnósticos o
quirúrgicos. Las características de los pacientes se muestran en la tabla 1. Se evaluó el nivel de conciencia con la
Escala de Sedación-Agitación de Richmond (RASS: +4 combativo, +3 muy agitado, +2 agitado, +1 inquieto, 0 alerta
y calmado, −1 somnoliento, −2 sedación leve, −3 sedación moderada, −4 sedación profunda, −5 sin respuesta),
ya que permite definir mejor el grado de agitación que otras
escalas como la de Ramsay. Tras esta valoración, a todos los
pacientes se les administraron 10 mg de midazolam por vía
intranasal (5 mg en 1 ml por cada orificio nasal) mediante
goteo con una jeringa en la fosa nasal, y 10 min más tarde,
1 ␮g por kg de peso de fentanilo, también por vía intranasal en forma de gotas con una jeringa. Se monitorizaron
la frecuencia cardiaca y la saturación arterial de oxígeno
por pulsioximetría (SpO2 ). Los pacientes fueron monitorizados en todo momento. Se evaluó el nivel de conciencia
con RASS a los 10 min de la administración de fentanilo.
CARTAS AL DIRECTOR
R. Navarro Suay a,∗ , A. Munayco Sánchez b ,
J. Olivera García b y J.R. Rey Frediani b
a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital
Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España
b
Unidad Médica de Apoyo al Despliegue Aéreo, Base Aérea
de Torrejón de Ardoz, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: r navarro [email protected]
(R. Navarro Suay).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.11.012
Como puede observarse en la tabla, todos ellos se mostraron ligeramente sedados y dejaron de estar agitados.
Ninguno de los pacientes mostró desaturación (SpO2 < 95%),
depresión respiratoria (frecuencia respiratoria < 10 rpm) o
necesitó algún tipo de soporte respiratorio. Se consiguió el
acceso venoso fácilmente en todos los pacientes, sin que
se apreciasen signos de dolor a la punción. Los procedimientos quirúrgicos y diagnósticos se llevaron a cabo sin
incidencias.
La administración intranasal no es la vía de elección para
la premedicación de pacientes adultos. En personas con discapacidades neurológicas o con enfermedades psiquiátricas
que no colaboran o tienen comportamiento agresivo puede
ser difícil la colocación de un acceso venoso, así como la
colocación y mantenimiento del apósito con EMLA para
la punción venosa posterior. La vía oral no es adecuada
debido a la falta de colaboración para tragar los fármacos y
porque el paciente podría escupirlos.
Midazolam es el fármaco que se ha usado de manera
rutinaria por vía intranasal como premedicación en niños1 .
Recientemente se ha utilizado en pacientes adultos con
claustrofobia para la realización de una resonancia magnética. En adultos el inicio de acción es de 1-3 min y el
pico de acción se produce a los 10-12 min La vida media de
eliminación es de 2,2 h y la biodisponibilidad es del 83% comparada con el 20-40% de la vía oral2 . Establecimos la dosis a
emplear en nuestros pacientes en el límite superior descrito
para niños, es decir, 10 mg en un volumen de 2 ml (5 mg en
cada fosa nasal). Aunque sobrepasamos el volumen máximo
teórico recomendado (180 ␮l por orificio), hay estudios que
han demostrado eficacia clínica usando volúmenes de 1 ml
No se han descrito efectos cardiorrespiratorios importantes
cuando se emplea para sedación en dosis de 0,3 mg/kg; sí se
han descrito efectos secundarios locales, como irritación de
la mucosa nasal, tos, estornudos, molestias nasofaríngeas y
sabor amargo.
Fentanilo es un opioide liposoluble empleado de manera
satisfactoria en niños y en adultos por vía nasal para el
tratamiento del dolor agudo con buena tolerancia local y
sistémica3,4 . Como premedicación se ha utilizado en niños a
1 mcg/kg. No existen referencias en la literatura médica de
su uso como premedicación en adultos. La farmacocinética
de fentanilo administrado por vía nasal es conocida (biodisponibilidad 71%, Cmáx. 0,18 ± 0,052 ng/ml, T.o◦ Cmáx.
14,3 ± 12,66 min y semivida de eliminación 128 min)5 .