REVISIÓN: Anestesia en Cirugía Gastrointestinal

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GUIA CLÍNICA Específica 09
Servicio de Anestesiología HCV-UCM
REVISIÓN: Anestesia en Cirugía Gastrointestinal
Autores
M. Ángeles Martínez, Delia Aguado
I. Introducción:
Son muchas las patologías gastrointestinales
de presentación más o menos aguda que
requieren una resolución quirúrgica bajo
anestesia general. Los pacientes con estas
patologías
pueden
padecer
importantes
desequilibrios metabólicos que dificultarán el
manejo
anestésico:
hipovolemia,
hipoproteinemia, trastornos de la coagulación,
desequilibrios electrolíticos... Es importante
identificar estos trastornos mediante una
exploración completa y analítica sanguínea para
estabilizar al paciente antes de la cirugía.
II. Diagnóstico:
1. Anamnesis:
Evaluar el estado físico del animal y preguntar
sobre inicio de los síntomas, curso y evolución.
Además preguntaremos sobre tiempo de ayuno,
presencia de vómitos y/ o diarreas, procesos
alérgicos, toma de alguna medicación o
existencia de otras patología concomitante.
2. Examen Físico
Actitud del animal (debilidad, depresión, shock).
Condición corporal (normal, caquéctico, obeso).
Elasticidad de la piel. Color mucosas (normales,
cianóticas, pálidas, congestivas, ictéricas). TRC
(< o ≥ 2 seg). Pulso (FRISS, débil, irregular).
Frecuencia cardiaca y respiratoria. Auscultación:
a veces presentan taquicardia severa y arritmias.
Temperatura y Peso.
Palpación
abdominal:
dolor,
distensión
abdominal, esplenomegalia (síndrome dilatacióntorsión gástrica)
Percusión: timpanismo (dilatación gástrica), onda
ascítica.
Exploración rectal.
3. Signos Clínicos
•
•
•
Signos generales: Depresión, nauseas,
sialorrea, disnea, taquipnea, taquicardia,
distensión y dolor abdominal, anorexia,
caquexia, desnutrición por malabsorción.
Deshidratación: por vómitos persistentes o
intermitentes y/o diarrea.
Desequilibrios electrolíticos y alteraciones
ácido-base.
Pueden producirse estados de Shock:
•
•
Shock Endotóxico ⇒ CID: Consecuencia
fatal por un sobrecrecimiento bacteriano
(Clostridium spp).
Shock Hipovolémico: Pérdidas de líquido
por vómitos, diarrea, sangrado.
GE_Cirugía Gastrointestinal
Creación
6 Abr 2006
•
•
M o d i fi c a c i ó n
15 de enero de 2008
Compromiso Vascular: Compromiso de vasos sanguíneos produciendo: isquemia,
hipoxia, infartación hemorrágica, y disminución del retorno venoso.
Arritmias cardiacas, por desequilibrios
hemodinámicas,
electrolíticos
y
acidois/alcalosis metabólica.
Complicaciones: neumonía por aspiración,
necrosis, perforación intestinal, peritonitis y
sepsis.
4. Pruebas complementarias:
A. Radiografías: cuerpos extraños, dilatación
gástrica, íleo paralítico, vólvulos intestinales. No
siempre diagnósticas.
B. Ecografía: cuerpos extraños, localización bazo
por si hay torsión.
Estas pruebas se realizarán evitando estresar y
mover al animal innecesariamente, ya que
pueden ser fatales debido al estado del paciente.
Si es necesario una sedación se utilizará:
Petidina 3-5 mg/kg + midazolam 0,2-0,5 mg/kg IM.
III. Preoperatorio:
1. Pruebas laboratoriales Imprescindibles.
•
•
•
•
•
Hemograma: Hematocrito, hemoglo-bina,
recuento GR, GB, recuento plaquetas
(CID).
Pruebas Bioquímicas: Proteínas totales,
Urea, Creatinina, Glucosa, ALT. Fosfatasa
Alcalina.
+.
Electrolitos: Nivel de K Normalmente
tendremos hipocalemía por pérdida por
vómitos y diarrea y por aumento de su
excreción renal inducido por la alcalosis
metabólica. Si no se dispone de los
niveles de potasio es posible estimarlos
mediante el ECG.
Factores de coagulación.
Gasometría sanguínea (si es posible): pH
sanguíneo, gases arteriales, bicarbonato y
déficit de bases.
2. ECG: Frecuentes las arritmias y la aparición
de Complejos Prematuros Ventriculares (CPVs).
Nivel de K+
> 5,5 mEq/L
Alteraciones en el ECG
Onda T fina y picuda.
> 6,5 mEq/L
↓voltaje onda R.
↑ duración QRS y PR.
Depresión del ST.
↓ voltaje y ↑ duración P.
↑ duración QRS y PR.
↑ intervalo QT.
>7 mEq/L
>8,5 mEq/L
Ausencia onda P.
↓ ritmo, incluso < 40 lpm.
> 10 mEq/L
↑↑ QRS, flutter o fibrilación ventricular o
asístolia.
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1. Planificación de la fluidoterapia:
cateterización de una vía venosa central (v.
Yugular) para la administración de grandes
volúmenes de fluido velozmente.
Se realizará siempre una analítica sanguínea
previa a la instauración de cualquier fluidoterapia.
Suplementar con sueros glucosados (dextrosa >
5%) en caso de ayunos prolongados.
A. Equilibrio ácido-base:
•
Alcalosis:
en
obstrucciones
gastrointestinales altas por pérdida del
contenido ácido del estómago.
•
Acidosis: por pérdida del contenido
duodenal.
Administración de sueros:
Preoperatorio: 2-5 ml/kg/hora
En cirugía: 10 ml/kg/hora con volemia
normal. Hasta 20 ml/kg/hora con
hipotensión o deshidratación.
IV. Estabilización:
2. Síndrome de dilatación-torsión gástrica:
¿Qué suero elegiremos?
Desequilibro
ácido-base
Alcalosis
Acidosis
Etiología
Pérdida del contenido ácido
del estómago
(obstrucciones gastrointestinales altas).
Pérdida del contenido
duodenal.
Suero
Suero
fisiológico
0,9%
Ringer
Lactato
Hay que tener en cuenta las pérdidas de fluidos y
electrolitos por vómitos y diarrea y suplementar
con potasio (KCL 10-20 mEq/L).
En caso de acidosis grave y si disponemos de
gases
arteriales
se
puede
administrar
bicarbonato sódico. La cantidad a administrar se
calcula:
[déficit de bases ó HCO3] x 0,3 x peso =mEq de
NaHCO3
Si no tenemos valores de bicarbonato
sanguíneos se puede estimar el grado de
acidosis y administrar de 1-5 mEq/kg en no
menos de 20 minutos.
Grado de Acidosis
Leve
Moderada
Severa
MEq/Kg de NaHCO3
1-2 mEq/Kg
2-3 mEq/Kg
3-5 mEq/Kg
Administrar ½ de la dosis en 20-30 minutos y
volver a estimar el grado de acidosis, si ésta
persiste administrar el resto de dosis en las
siguientes 12-24 horas.
B. Shock Hipovolémico
Podemos utilizar:
•
Coloides (Dextranos): 3-4 ml/Kg en bolos.
•
Hipertónico Salino 7,5%: 3-4 ml/Kg en
infusión.
•
Continuar con una fluidoterapia cristaloide
de mantenimiento: Ringer Lactato o
Fisiológico.
•
También se recomienda la administración
de corticoesteroides a dosis altas:
Prednisolona, 2-4 mg/kg.
•
En caso de hemorragia digestiva severa se
requiere la transfusión de concentrados de
hematíes o sangre fresca.
Se recomienda cateterizar dos vías venosas
periféricas y a veces es necesario la
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Es la dilatación excesiva del estómago llegando
incluso a torsionarse pudiendo arrastrar al bazo.
El índice de mortalidad es del 40-60 % con
mayor predisposición en perros de razas
grandes.
El estómago dilatado comprime las venas porta y
cava caudal, disminuyendo el retorno venoso y el
gasto cardiaco y por tanto la perfusión tisular.
También comprime el abdomen produciendo
insuficiencia respiratoria.
Si el proceso se mantiene evoluciona hacia una
disminución drástica del gasto cardiaco,
hipotensión severa, shock hipovolémico y
arritmias cardiacas (desde complejos prematuros
ventriculares hasta taquicardia ventricular).
En estos casos la descompresión del estómago
mejora notablemente el estado del paciente. Se
puede realizar mediante sondaje orogástrico o
nasogástrico. Si no está suficiente sedado
añadir: Fentanilo 5 µgkg + midazolam 0,5 mg/kg IV.
Si no conseguimos realizar el sondaje
orogástrico, se puede intentar la descompresión
mediante punción transabdominal del estómago.
Podemos hacer una infiltración con lidocaina 2%
en la zona de punción. Se realiza desinfectando
una pequeña zona en el lado izquierdo a nivel del
estómago, por detrás de la última costilla e
introduciendo un trócar de 18-20 G.
3. Arritmias cardiacas:
Los complejos prematuros ventriculares se tratan
si hay más de 20 por minuto, o mas de dos por
pantalla de ECG (a velocidad de 25 mm/sg) con
lidocaina (1-2 mg/Kg).
4. Antibioterapia:
•
Metronidazol: inhibe el crecimiento de
microorganismos anaerobios. Dosis: 10
mg/kg iv lento. (Se suele aplicar en infusión
continua durante 20 min.)
•
Amoxicilina-Clavulánico. Antibiótico
amplio espectro. Dosis 15-20 mg/kg
•
Cefalosporinas. Grupo de antibióticos de
amplio espectro. Dosis 20-22 mg/kg.
de
3 de 4
5. Otros fármacos:
•
•
Antiácidos: cimetidina 5-10 mg/Kg.
Antieméticos: metoclopramida 0,3 mg/Kg.
Duración: 20-30 min. Pico máx. acción: 5
min.
Efectos
adversos:
depresión
cardiorrespiratoria, sialorrea, defecación
espontánea (se pueden controlar con
atropina).
-
V. Procedimiento Anestésico:
¾
¾
¾
¾
¾
Venoclísis: disponer de al menos dos vias
periféricas o una via venosa central.
Compensación hemodinámica
Preoxigenar al paciente con una mascarilla.
Intentaremos minimizar la pérdida de
temperatura.
Monitorización: antes, durante y después
de la cirugía.
Consideraciones previas:
- La mayoría de opiáceos agonistas de los
receptores mu reducen la actividad
propulsora del tracto gastrointestinal,
aumenta el tono de los esfínteres y
reducen el peristaltismo pero sólo durante
su tiempo de acción; por lo que pueden
usarse sin problemas más allá del tiempo
quirúrgico. En cambio la petidina tiene
efectos espasmolíticos por su actividad
anticolinérgica.
- El uso de AINE´s es muy controvertido.
revisar bien el historial clínico y realizar un
buen estudio preoperatorio: estado de
hidratación, afectación renal...
- Tener en cuenta que la pérdida de peso y
de proteínas plasmáticas que puede
presentar el animal modificará el volumen
de distribución de los fármacos y a una
misma dosis se produce un mayor efecto.
Hay que administrar los fármacos
lentamente comprobando su efecto para
evitar la sobredosificación.
METADONA
Uso: control del dolor intra y post-operatorio
moderado o intenso.
Dosis: 0,3-0,5 mg/Kg.
Duración efecto: 4-5 horas.
Ventajas: No produce emesis.
¾
-
Atropina.
Aumenta la FC, disminuye la secreción y
produce broncodilatación.
Dosis: 0,02 mg/kg IV
Administrar en casos de bradicardia (< 70
lpm), no en arritmias cardiacas.
-
B. Inducción
Usaremos fármacos seguros que no produzcan
demasiada
depresión
cardiovascular
ni
respiratoria, sobre todo en pacientes ASA IV-E.
-
Propofol: 1-6 mg/kg IV.
-
Fentanilo(5-10µg/kg iv) + Diacepam (0,5
mg/kg IV) ó Midazolam (0,5 mg/kg IV)
Bomba de Fentanilo: Dosis carga: 5-10
µg/kg iv Dosis mantenimiento: 0,1-0,5
µg/kg/min ó 7-10 µg/kg/hora.
-
Ketamina (10-15 mg/kg IV) + Diacepam(0,1
mg/kg IV).
-
Etomidato (1-3 mg/Kg IV) puede estar
indicado en algunos casos, sólo o en
combinación con diacepam o midazolam
(0,2-0,5 mg/Kg IV).
(VER ANEXOS: PROTOCOLOS SEGÚN
PATOLOGÍA).
A. Premedicación:
Si el animal está deprimido se puede
premedicar sólo con Opioides a dosis reducidas.
Si está muy debilitado se puede prescindir de la
premedicación.
¾
¾
Fenotiacinas (Acepromacina): no está
indicado en pacientes hipovolémicos.
Opioides:
Son
procedimientos
muy
dolorosos por lo que se recomienda la
administración de Opioides puros.
PETIDINA
Uso: control dolor moderado-intenso. No
tiene efectos secundarios sobre el sistema
digestivo. Efecto Antiespasmódico
Dosis: Gato 5 mg/kg IM
Duración: efecto aparece a los10 min. Vida
media: IV 36-45 min, IM 60 min.
FENTANILO
Uso: analgesia intraoperatoria en infusión
continua, los efectos aparecen a los pocos
minutos.
Dosis: 2-5 µg/kg IV lenta (Vigilar FC y FR).
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C. Mantenimiento
Isoflurano o Sevoflurano + O2. Instaurar IPPV
(ventilación mecánica) para asegurar el
volumen minuto y la normocapnia.
VI. RECUPERACIÓN:
1.
2.
Analgesia
postoperatoria:
Opioides
(buprenorfina,
tramadol,
metadona,
fentanilo).
Cuidados postoperatorio: los animales
requieren hospitalización durante 24-48 h.
Monitorización básica y ECG porque hay
riesgo de aparición de arritmias graves.
PCV (presión venosa central) si se ha
administrado una fluidoterapia agresiva.
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VI. MONITORIZACIÓN:
Referencias
1. Presión arterial: Presión arterial no invasiva
(PANI-NiBP) por oscilometría o Doppler o presión
arterial invasiva (PAI-IBP). Mantener las
presiones por encima de 90 mmHg Sistólica y 60
mmHg media.
2. Oxigenación: SpO2.
3.Ventilación: Normocapnia, presión en vías
aéreas.
4. ECG, FC, FR, TRC, Color de mucosas.
6. Temperatura.
7. Presión Venosa Central (PCV): Si se dispone
de una vía, ej. v. Yugular.
1. Rachel C. Benett, Peter J. Pascoc. Enfermedades
gastrointestinales y hepática. BSAVA MANUAL DE
ANESTESIA Y ANALGESIA EN PEQUEÑOS
ANIMALES. Eds.: C. Seymur, R. Gleed. 2001. pag.
263-271.
2. Cabezas MA, Sandez I. Manejo anestésico en
animales con patología del aparato digestivo.
Pequeños Animales. Sept-Oct 2005. 61: 14-25.
Referencias en internet
http://www.veterinaria.org/asociaciones/apuntesvet/Urg
encias/Dilata-Volvulo.doc
ANEXO I: Obstrucción gastrointestinal/ Cuerpos extraños.
Obstrucción gatrointestinal (buen estado general) ASA III
× (mg/kg)
Ø (mg/kg)
PREMEDICACIÓN
Acepromacina 0,05 + metadona 0,5 IM
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
RECUPERACIÓN
Propofol 1-2 + diacepam 0,5 IV
Iso/Halotano 1 % + fentanilo 10µg/kg/h
Buprenorfina 0.01 / Tramadol 4
Acepromacina 0,05 + petidina 5 + midazolam 0,2
IM
Iso/ Propofol 2-3 + diacepam 0,3 IV
Iso/Halotano 1 % + fentanilo 5-10µg/kg/h
Buprenorfina 0,01 / Tramadol 4
Obstrucción gatrointestinal (vómitos, DH, hipoproteinemia,etc.) ASA IV
× (mg/kg)
Ø (mg/kg)
PREMEDICACIÓN
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
RECUPERACIÓN
Metadona 0,5 + midazolam 0,2 IM
Ketamina 5 + Midazolam 0,2 IV
Isofluorano 0,5-1 % + fentanilo 10µg/kg/h
Buprenorfina 0,01.
Petidina 5 + midazolam 0,3 IM
Ketamina 5 + Midazolam 0,2 IV
Isofluorano 0,5-1 % + petidina 3
Buprenorfina 0,01
ANEXO II. Dilatación-torsión gástrica.
Dilatación - torsión gástrica ASA E
PREMEDICACIÓN
Fentanilo 0,005 + midazolam 0,2 IV.
Etomidato 1 + fentanilo 0,005 + midazolam 0,3.
+ lidocaina a demanda
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
Isofluorano 0,5 % + fentanilo 5 µg/kg/h. +
VPPI: si no se ha descomprimido podemos necesitar presiones en vías aéreas de 30-40 cmH2O
Dopamina: 5-10 µg/kg/min para elevar la presión arterial.
Lidocaina: 25-75 µg/kg/min
RECUPERACIÓN
Fentanilo 0,005 + Lidocaina: 25-75 µg/kg/min primeras 24h.
Buprenorfina 10 µg/kg. siguientes 24h.
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