Anexo 13

2013ko irailaren 2a, astelehena
ALHAO
100
Lunes, 2 de septiembre de 2013
BOTHA
Ficha identificativa
de la cuenta bancaria
013
A LA DIRECCIÓN GERENCIA DEL
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1. Datos de la persona perceptora
Primer apellido
Segundo apellido
Domicilio (Calle / Plaza)
C.P.
Nº
Municipio
Teléfono fijo
Nombre
Bloque
Provincia / T.H.
Localidad
Teléfono móvil
AUTORIZA a que, en caso de que sea concedida la prestación
solicitada, sean cargados los recibos correspondientes
o abonada la ayuda económica en el nº de cuenta abajo
señalada de la que es titular.
Escalera
Piso
Puerta
%/*/*'t/*&t0USP
E-mail
Firma de la persona perceptora
Firma de la persona Representante legal *
Firma del Guardador/a de hecho *
Indicar nombre, apellidos y D.N.I. con letra legible
Indicar nombre, apellidos y D.N.I. con letra legible
* Causa por la que no puede firmar la persona perceptora……………………………………………………………………………..
2. Datos que debe rellenar la entidad bancaria
Certificamos que la persona arriba referenciada es titular de la siguiente cuenta:
Entidad bancaria
Nº de cuenta (20 dígitos)
Entidad
Agencia
Sucursal
DC
Cuenta
Firma y sello de la entidad bancaria
En
a
de
de 20
Aviso legal LOPD
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