anexo 1 - Servicio de Salud de Castilla

Nº Procedimiento
30362
Código SIACI
SJOJ
ANEXO II
SOLICITUD DE PERMISO PARA ASISTENCIA A ACTIVIDADES FORMATIVAS EXTERNAS
GERENCIA DE ________________________________
DATOS PERSONALES Y ADMINISTRATIVOS
CENTRO:
N.I.F./N.I.E.:
NOMBRE:
APELLIDOS:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
CATEGORÍA:
PROVINCIA:
ESPECIALIDAD:
UNIDAD/SERVICIO:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD FORMATIVA EXTERNA SOLICITADA:
FECHA
INICIO: ____ de __________de 20___
PAÍS ____________________
FIN: ____ de __________de 20___
Provincia _______________________
Total Días: _______
Localidad _________________________
TIPO ACTIVIDAD:
Congreso
Regional
ENTE Público
PARTICIPA COMO:
FINANCIACIÓN:
Jornada/Reunión
Nacional
Entidad Privada
Asistente
Propia
Curso
OTROS _______________
Internacional
OTROS _______________
Distinta Especialidad/Categoría
Moderador
Privada
Organizador
SESCAM
Patrocinador Principal: _____________________________
Ponente
OTRAS Públicas
Otros: ________________________
DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA QUE APORTA:
Programa informativo de la actividad formativa
El abajo firmante declara bajo sX responsabilidad que la asistenciao participación a esta acción Iormativa no vulnera los prinFipiosde transparencia
objetividad, neuWralidad, inWegridad, imparcialidad ydemis principioséticos incluLdos en el códLgo de conduFta de loVempleados públicos.
Fecha:
Firma del Solicitante
Fdo.:
AUTORIZACIÓN:
Vista la solicitud formulada por el interesado y la conformidad de ____BBBBBBB_________________, SE ACUERDA:
Responsable de la Unidad o Servicio)
Autorizar/ No autorizar la asistencia a la actividad formativa
Motivos de la denegación: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CONFORME
DIRECTOR MÉDICO/GESTIÓN/ENFERMERÍA
Fdo.:
En ……………….., a …… de …………… de 20….
EL DIRECTOR GERENTE
Fdo.:
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