Colangitis Aguda - Clínica Quirúrgica "B"

COLEDOCOLITIASIS

Consideraciones generales:
 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular
 la mayoría son de origen vesicular (>90%)
 hasta un 50% pueden permanecer asintomáticos
 las complicaciones comprenden:
- colangitis
- pancreatitis
- estenosis
Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28
COLANGITIS AGUDA

Definición:
Síndrome clínico caracterizado por:
dolor
ictericia
fiebre,
que se desarrolla como consecuencia de la estasis e infección de la VB
(Ann Surg 1980; 191: 264)

Historia:
1877 Charcot describió la triada sintomática
1903 Rogers fue el primero en extraer los cálculos de la VB
1940 Introducción de los antibióticos en su tto
1959 Reynolds describe la colangitis tóxica (péntada)
(Rev Chil Cir 1997; 49: 7-11)
COLANGITIS AGUDA

Fisiopatología:
Obstrucción del flujo + bacteriobilia
Obstrucción
Coledocolitiasis (80%)
Estenosis benigna
Estenosis maligna
Obstrucciones parasitarias
Bacteriobilia
Canalicular (lo más probable)
Linfática
Hematógena
(Surg Clin North Am 1990; 6: 1297-312. Br J Surg 1992; 79: 655-8)
COLANGITIS AGUDA

Bacteriología:
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)
Enterococo (10-20%)
1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)
Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a
instrumentación
COLANGITIS AGUDA

Formas clínicas:
 colangitis simple: predomina lo obstructivo sobre lo
infeccioso (80% de todos los casos sintomáticos)
 Historia: “cólico coledociano”, ictericia fluctuante y fiebre (38°)
Examen físico; ictericia, dolor en HD, y fiebre
 colangitis grave: predominio del cuadro tóxico
--> SIRS (sepsis a foco biliar) SDOM
COLANGITIS AGUDA
Clínica:
Dolor abdominal (40%)
Ictericia (70%)
Fiebre (95%)
Shock, oligoanuria y confusión mental (5-10%)
La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los casos
(Br J Surg, 1992; 79: 655-8)
DIAGNÓSTICO
1. Historia y examen físico
2. Funcional y enzimograma hepático (curva)
3. Ecografía abdominal:

Dilatación de la VB (>7mm)

presencia del cálculo (más difícil de ver)

25% de las coledocolitiasis tienen VB normal
4. Leucocitosis, función renal, crasis, etc
5. TAC
6. ERCP, ColangioRNM, ecoendoscopía
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico diferencial:
- Pancreatitis aguda
- Sindrome Mirizzi
- Colecistitis aguda
- Cáncer periampular
ECOGRAFÍA
Litiasis
•Hígado de forma y tamaño habituales, difusamente hiperecogénico. Vía biliar intrahepática levemente dilatada. Colédoco
proximal de 9 mm, distal oculto por gases. Vesícula distendida, de paredes finas, con múltiples imágenes hiperecogénicas, con
cono de sombra posterior, de pequeño y mediano tamaño.
CPER
ColangioRNM y Ecoendo
Colangioresonancia
Ecoendoscopía
Ecoendoscopía
Cálculo
vesicular
Cálculos
coledocianos
TRATAMIENTO

MÉDICO - QUIRÚRGICO:
1. Hospitalizar, suspensión v/o, hidratación, analgesia
2. Antibioticoterapia, amplicilina/sulbactam
3. Descompresión urgente de la vía biliar
la oportunidad y el método de la misma depende del estado
clínico del paciente

colangitis simple: 60 - 80% de los casos remisión clínica en 24 - 48 horas
con tratamiento médico

la oportunidad de la cirugía es una urgencia diferida

colecistectomía y coledocolitotomía por vía laparoscópica o laparotómica
COLANGITIS AGUDA GRAVE Y SÉPTICA
Manejo:
1. Valorar necesidad de ingreso a UCI/CTI
2. Antibioticoterapia: cefoprerazona o combinación ATB contra BGN, CG(+) y
eventualmente anaerobios
3. Decompresión urgente de la vía biliar
a) ERCP terapéutica (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.
No exento de complicaciones (agravación de la colangitis,
pancreatitis, perforación duodenal, hemorragia digestiva)
b) tratamiento quirúrgico ante la falla del anterior o de inicio
Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Cirugía = 10-50% (la mortalidad es > en >60 años)
(N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM, 1987; 294: 470-4)
COLANGITIS AGUDA GRAVE Y SÉPTICA
ERCP + PE
PAPILOTOMÍA Y EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS
CUADROS BILIARES AGUDOS
Procedimiento endoscópico
Eventual drenaje naso-biliar
COLANGITIS SÉPTICA
DERIVACIÓN NASO BILIAR
MANEJO QUIRÚRGICO
• Abordaje laparotómico o laparoscópico
• Colecistectomía (órgano generador de litiasis)
• Colangiografía intraoperatoria (transcística)
• Coledocolitotomía:
• transcística
• por abordaje coledociano (coledocostomía)
• Drenaje biliar
MANEJO QUIRÚRGICO
Extracción transcística de cálculos
MANEJO QUIRÚRGICO
Coledocotomía laparoscópica
COLEDOCOLITOTOMÍA QUIRÚRGICA
COLEDOCOLITOTOMÍA QUIRÚRGICA
COLEDOCOLITOTOMÍA QUIRÚRGICA
Coledocoscopio rígido
EXTRACCIÓN TRANSCÍSTICA
ESFINTEROTOMÍA QUIRÚRGICA
Drenaje de Kehr
Papilotomía Quirúrgica
Papilotomía Quirúrgica
TUBO DE KEHR
COLANGIOGRAFÍA TRANS KEHR
LITIASIS RESIDUAL
LITIASIS RESIDUAL
Coledocolitiasis postcolecistectomía:
1. Coledocolitiasis residual: aquella detectada en el intraoperatorio y que por
diversos motivos no se pudo extraer
2. Litiasis persistente: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos
antes de 10 años desde la colecistectomía
3. Coledocolitiasis primitiva o de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de
Ca+2, se desarrollan gracias a la estasis, a una estenosis cicatrizal o a una odditis.
Descubiertos después de 10 años desde la colecistectomía
Tratamiento:
1. ERCP
2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito). Mazzariello
3. Reoperación
Empedrado coledociano
Empedrado coledociano
ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA