Patología Biliar

Patología Biliar
Nicolás Vargas Mordoh
Residente Medicina de Urgencia
Hoja de Ruta

Anatomía y función

Colelitiasis

Colecistitis Aguda

Coledocolitiasis

Colangitis

…No pancreatitis ni Cáncer
Ecografía
Anatomía Biliar
…Y Para que sirve?

Vía Biliar: Conducción y almacenamiento de bilis

Vesícula Biliar: Concentración y almacenamiento bilis

Absorción de lípidos y nutrientes liposolubles

…Para obstruirse y producir enfermedades.
¿De qué estamos
Dolo
Asintomático
a
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al Pancre
Patología
Biliar
Sd. Consuntivo
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Fe Obstrucción Intestinal
o
Y toda la culpa la tiene el…
Cristales de
Colesterol
(70-80%)
Pigmentos
Calculo Biliar
Y toda la culpa la tiene el…
Cáncer
Calculo Biliar
Colecistitis A.
Colelitiasis
Coledocolitiasis
Colangitis
Pancreatitis A.
Colelitiasis

La piedrita “molestosa”
Colelitiasis

Incidencia: Difícil de estimar

Hasta 20% en mujeres.
 8% en hombres

Evolución:
 3% complicaciones a los 10 años (asintomáticos)
Colelitiasis

Clínica
 Asintomático
 Cólico Biliar

Ex Físico: Normal o anodino.

Laboratorio: Normal
Colelitiasis

Imágenes:
 Rx .Abdomen: 10% de los cálculos se ven.
 Ultrasonido: Metodología de elección.
 Ultrasonido bed-side:
▪ Imágenes deben ser confirmadas por radiólogo
▪ Calculo en la vesícula
Causa de dolor abdominal
Colecistitis Aguda

Vesícula Biliar “inflamada”
Colecistitis Aguda



Secundaria a Calulos:90%
5-20% de las cirugías de Vesícula
O.5% mortalidad
Obstrucción
biliar
Estasis Biliar
Distensión de la
pared Vesicular
Isquemia y
Necrosis
Cultivos Biliares 75% (+):
Proliferación
Bacteriana
•E. Coli
•Klebsiella
•Enterococus
•Proteus
•20-40% anaerobios
Colecistitis Aguda

Clínica:
 Antecedentes previos (75%)
 Dolor Abdominal+ Nauseas + vómitos + Fiebre
 Murphy : S 97%, VPP 93%. Mala especificidad (Sensibilidad 65%)
 Masa palpable 20%
 Presentación atípica en ancianos. (sin fiebre 45%, sin dolor
abdominal 27%)
Colecistitis Aguda
Por favor…
…..Solicite juiciosamente!!!

Laboratorio:
 Leucocitosis con desviación izquierda (40%
normal)
 Leve elevación pruebas hepáticas.
▪ Si es severo sospechar: Coledocolitiasis o Sd. Mirizzi /
Hepatitis
 Estudio pancreatitis como Dg Diferencial o sobre-
Colecistitis Aguda

Imagen.
 Ultrasonografía: Método de elección
▪ Visualización de vesícula sin cálculos: elevado VPN
Pared engrosada (>4mm)
Líquido libre peri-vesicular
Visualización de cálculos.
Murphy Ecográfico
Gasrendimiento
en la pared vesicular
mejor
VPP > 90%
Sensibilidad 48-100%
Especificidad 64-100%
Entre mas criterios+,
Colecistitis Aguda

Imagen.
 Ultrasonografía: Bed Side
 Sensibilidad 90% Urgenciologos.

TC:
 Sensibilidad:92%, Especificidad 99%
 Utilidad en Colecistitis enfisematosa.


MRI
Cintigrafía: Mas S y E que Eco. Demora > de 1 hr. Si eco dudosa o (-)

Murphy sign: Sensibilidad 75%, Especificidad 80%
Colecistitis Aguda

Manejo:
 Hospitalización.
 Hidratación
 Analgesia.
 Anti-heméticos.
 Antibióticos. Cefalosporina + Metronidazol
 Cirugía
▪ Inmediata, precoz <72 hrs, tardía 6-8 semanas
▪ Laparoscopía vs abierta
Colecistitis Aguda
Complicaciones

Gangrena vesicular con perforación. (10%)

Absceso peri vesicular.

Fístula Bilio-digestiva

Empiema Vesicular

Colecistitis enfisematosa (DM): 1%.
Complicaciones

Colecistitis enfisematosa (DM): 1%.
 Paciente séptico.
 Gas en pared vesicular
 Más en DM, hombres. Acalculosa 50%
 E. coli, Klebsiella species, Clostridium perfringens
 Eco + TAC
 Alta incidencia de gangrena y perforación.
 Cirugía de urgencia
 ATB amplio espectro: Penicilina + Clindamicina
 Mortalidad 15%
Coledocolitiasis

Va a haber que “dentrar a picar”
Coledocolitiasis


Presencia de litiasis en el colédoco.
10-15% de pacientes con Colelitiasis.
 Aumenta con la edad (20% a los 65 años)

Origen:
 Mayoría en la vesícula
 Primarios de vía biliar ( obstrucción, malformaciones)

Clínica:
 Dolor abdominal, ictericia (transitoria o persistente), fiebre
 Asintomática. Estudio de vía biliar pre-cirugía. (5-12%)

Laboratorio
Coledocolitiasis


Imagen:
Ecografía:
 Examen inicial de elección.
 S 25 – 60% para visualizar cálculos en colédoco. Especificidad 95%
 Signos indirectos: Dilatación de vía biliar o Colelitiasis.
 Sensibilidad y especificidad >90% dilatación VB intra y extra-hepática.

TAC:
 Mala sensibilidad para coledocolitiasis
 Uso para estudio masas y abscesos.
Coledocolitiasis

Colangio-Resonancia:
 S 91% y E 97% para CDLT.

ERCP:
 Gold Standard:S y E CDLT 98%.
 Morbilidad 9,8% y mortalidad de 2,3%
 Posibilidad terapéutica:
▪ Esfinterotomía
▪ Extracción de calculos
 Reservado para coledocolitiasis confirmada
Coledocolitiasis:
Enfrentamiento
ERCP
Colangio RNM
Colangitis

“La peligrosa”
Colangitis

Ocurre en el 8% de hosp. por patología biliar.

Mortalidad 3-40% 

Asociada a Coledocolitiasis
 Puede ser por instrumentalización, Cáncer, tumores benignos,
Colangitis esclerosante

Fisiopatología:
 Obstrucción Aumento presión translocación bacteriana.
 Similares micro-organismos
 Obstrucción parcial vs completa

Laboratorio.
100%
Colangitis
Síntoma / Signo
%
Fiebre
90
Dolor Abdominal
70
Ictericia
60
Hipotensión
30
Alteración estado mental
10-20
Triada Charcot
50-70
Bacteremia
25-40
Colangitis

Estudio imágenes:
 Similar a Coledocolitiasis
 Depende de estado clínico y probabilidad de Colangitis
Colangitis
Sospecha
Colangitis
Vía Biliar
dilatada
Paciente Séptico
Alta sospecha
ERCP
Paciente estable
Baja sospecha
RNM, TAC
Colangitis

Manejo:
 Estabilización, reanimación y monitorización.
 Hemocultivos.
 Antibióticos amplio espectro. Continuar post- descompresión vía
biliar.
▪ 10-14 días en casos graves
 Descompresión vía biliar.
▪ ERCP 98% éxito. 10% mortalidad. 33% morbilidad
▪ Quirúrgico: 32% mortalidad, 66% morbilidad.
 Resolución quirúrgica de la vesícula.
Colangitis
80%
Para la Casa
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Ecografía: Si lo tiene, úselo!

Estudio Vesícula: Ecografía
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Estudio Vía Biliar: Según grado sospecha
 Colangio RNM.
 ERCP
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Sospeche complicaciones y sea agresivo en tratarlas.

Hágase amigo del cirujano.
Patología Biliar
Nicolás Vargas Mordoh
Residente Medicina de Urgencia