sección ii. páncreas y vías biliares

SECCIÓN II.
PÁNCREAS
Y VÍAS BILIARES
Capítulo
5
Colecistitis
y colangItis aguda
M. Eugenia Lauret Braña, Luis Rodrigo Sáez
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda (CA) es una entidad caracterizada por la inflamación de la
pared de la vesícula biliar. En la mayoría de los casos se produce por la obstrucción completa y mantenida del conducto cístico por un cálculo (90-95%),
siendo ésta la complicación más frecuente de la colelitiasis (tabla 1). El 5-10%
restante corresponde a formas alitiásicas asociadas con cirugía mayor, traumatismos, fallo orgánico, nutrición parenteral, SIDA, enfermedades autoinmunes o infecciones parasitarias. La CA enfisematosa es una forma específica que
ocurre con mayor frecuencia en ancianos diabéticos y pacientes inmunodeprimidos. Se caracteriza por la presencia de gas en la luz, pared vesicular y tejidos
pericolecísticos, secundaria a la infección por microorganismos productores
de gas, con evolución a colecistitis gangrenosa y sepsis. Las principales complicaciones de la CA son la perforación vesicular, la peritonitis biliar, el absceso
perivesicular, la fístula colecistoentérica y el paso de cálculos al tubo digestivo
con riesgo de íleo biliar. La mortalidad global se sitúa entre un 2-10%, siendo
más elevada en personas de más de 75 años, con comorbilidades como la
diabetes o en formas enfisematosas. La colecistitis alitiásica también comporta
una mayor mortalidad (23-40%).
La colangitis aguda (CLA) es un síndrome caracterizado por la presencia de
síntomas y signos de infección sistémica, secundarios a la obstrucción y proliferación bacteriana en el conducto biliar (tabla 1). La coledocolitiasis es la
causa más frecuente (70%), seguida por los tumores bilio-pancreáticos fundamentalmente tras manipulación instrumental (10-30%). El síndrome de Mirizzi
se produce por la compresión mecánica y/o inflamatoria del colédoco, debida
a la presencia de un cálculo en el cuello vesicular o en el conducto cístico. Las
principales complicaciones de la CLA son los abscesos hepáticos y la sepsis.
La mortalidad global de este síndrome oscila entre un 10-30%, siendo el desarrollo de fallo orgánico y la ausencia de respuesta al tratamiento, los factores
que se asocian con un peor pronóstico.
41
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1
1. La sospecha diagnóstica de CA se basa en la presencia de dolor abdominal
en el hipocondrio derecho (HCD), náuseas/vómitos y fiebre. La palpación en el
HCD produce dolor y cese inspiratorio (signo de Murphy). Clínicamente, la CA
alitiásica es indistinguible de la de origen litiásico. La CLA se caracteriza por la
tríada de Charcot (fiebre, dolor en HCD e ictericia) que de forma completa está
presente en < 50% casos. La asociación con confusión mental y shock (péntada
de Reynolds) es infrecuente (3-14%) y suele indicar una CLA grave. Un hallazgo
comúnmente observado es la elevación de las cifras de bilirrubina y FA/GGT
(> 90%), no siendo infrecuente encontrar un patrón mixto de citolisis y colestasis
en pacientes con incremento brusco de la presión biliar. En los casos con sospecha de CLA deben realizarse hemocultivos al ingreso (tasa de positividad: 2171%). En la CA, la importancia de los cultivos es más limitada y depende de la severidad del cuadro clínico, aunque se suele recomendar su realización rutinaria.
2. La ecografía abdominal es la prueba de imagen de elección cuando hay
sospecha de patología biliar. En la mayoría de los casos de CA, ésta técnica es
suficiente para confirmar el diagnóstico, con una sensibilidad, especificidad y
valor predictivo positivo del 88%, 80% y 92% respectivamente. La TC abdominal
es una técnica complementaria que debe indicarse cuando se sospechan complicaciones. La gammagrafía con HIDA puede ser útil en casos dudosos.
3. En la CLA, el objetivo de las técnicas de imagen es la detección de la
obstrucción biliar y su etiología. En esta patología, la ecografía tiene una baja
sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis (50%). La TC es útil cuando
la causa de la CLA es una neoplasia o se sospecha una complicación, con menor
sensibilidad para identificar la litiasis biliar coledocal. La colangiorresonancia
magnética (CRM) y la ecoendoscopia, son técnicas superiores a las anteriores,
con una sensibilidad y especificidad del 95% y 94% respectivamente. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento más sensible
(98%), y permite, además, la obtención de muestras para cultivo de bilis y estudio
histológico. Debido al riesgo implícito de complicaciones se ha de reservar para
los casos con elevada sospecha de obstrucción, o como procedimiento terapéutico tras el diagnóstico por otras técnicas.
4. En ambas entidades es importante estratificar la gravedad del cuadro clínico, porque de ello se va a derivar una adecuada actitud terapéutica.
42
5 - Colecistitis y colangitis aguda
Sospecha de inflamación/infección aguda biliar
1
Anamnesis y
exploración física
Laboratorio1
Hemocultivos
Pruebas de imagen
2
Criterios diagnósticos*
A: Signos locales de inflamación
1. Signo de Murphy
2. Dolor, masa o sensibilidad en
HCD
B: Signos sistémicos de inflamación
1. Fiebre
2. Elevación de PCR
3. Leucocitosis
C: Hallazgos de imagen
característicos3
Sospecha diagnóstica:
-1 criterio A y 1 criterio B
Diagnóstico definitivo:
-1 criterio A+1 criterio B+C
Determinar gravedad*
Leve
(Grado I)
Considerar
otras entidades
en el diagnóstico
diferencial2
3
Criterios diagnósticos*
A: Signos sistémicos de inflamación
1. Fiebre y/o escalofríos
2. Datos de laboratorio: signos de inflamación4
B: Colestasis
1. Ictericia (Bilirrubina total ≥ 2 mg/dl)
2. Datos de laboratorio: PFH (> 1,5 LSN5)
C: Hallazgos de imagen
1. Dilatación de vía biliar
2. Evidencia de etiología (litiasis,
estenosis, prótesis, etc.)
Sospecha diagnóstica:
-1 criterio A y 1 criterio B o C
Diagnóstico definitivo:
-1 criterio A+1 criterio B+1 criterio C
Colecistitis aguda (CA)
4
Tabla 1
Colangitis aguda (CA)
Tabla 2
Moderado
Grave
(Grado II) (Grado III)
4
Determinar gravedad*
Leve
(Grado I)
Tabla 3
Moderado
Grave
(Grado II) (Grado III)
Debe incluir: hemograma, coagulación, pruebas de función hepática (PFH), función renal, electrolitos y PCR.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con úlcera péptica, pancreatitis aguda, hepatitis aguda, absceso hepático, cáncer
de vesícula biliar, neumonía de lóbulo inferior derecho, cardiopatía isquémica e infección del tracto urinario.
3
Los hallazgos característicos son: signo de Murphy ecográfico, engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (en ausencia
de hepatopatía y/o ascitis y/o insuficiencia cardiaca), aumento del diámetro vesicular > 8 cm, detección de colecciones
de líquido pericolecístico, demostración de litiasis o barro biliar, trilaminación de la pared vesicular o presencia de una
banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
4
Leucocitos (< 4.000 o > 10.000/mm3), elevación de PCR u otros signos de inflamación como la velocidad de
sedimentación globular.
5
LSN, límite superior de la normalidad.
*Según “Tokio guidelines” y “Revised Tokyo guidelines”.
1
2
43
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. La antibioterapia escogida debe tener en consideración los agentes mi-
crobianos más frecuentemente implicados y la gravedad del cuadro clínico. En
los casos leves/moderados, es útil el tratamiento con amoxicilina/clavulánico o
piperacilina/tazobactam. En las formas graves, se recomienda una cefalosporina
de tercera o cuarta generación asociada con metronidazol. Si los antibióticos de
primera elección no son efectivos o no se pueden utilizar por alergia, la monoterapia con carbapenem o las quinolonas más metronidazol son una alternativa.
Se recomienda mantener el tratamiento 5-7 días, y en presencia de bacteriemia,
o mala respuesta, prolongarlo hasta 10-14 días.
2. La colecistectomía, preferiblemente por vía laparoscópica y de forma tem-
prana (< 4-7 días), es el tratamiento definitivo en la CA litiásica en pacientes
con una buena condición clínica. En los casos con fallo orgánico, o con elevado
riesgo quirúrgico y que no responden al tratamiento conservador, una alternativa
es la colecistostomía percutánea o endoscópica transmural, con una eficacia para
la resolución de la sepsis > 80%. Tras la mejoría del cuadro, debe realizarse la
colecistectomía si las condiciones del paciente lo permiten. En los casos de CA
alitiásica, el drenaje percutáneo puede ser el tratamiento definitivo, y solo si éste
fracasa, considerar entonces la colecistectomía.
3. Aunque hasta un 80% de las CLA se controlan con fluidoterapia y antibióticos, el tratamiento ha de completarse con el drenaje biliar. El momento de su
realización depende de la gravedad del cuadro y/o de la respuesta a las medidas conservadoras. Ante una CLA grave, o con evolución progresiva, a pesar del
tratamiento médico, es necesaria una descompresión biliar urgente. El procedimiento de elección en los casos graves, o con importante deterioro del estado
general, es el drenaje endoscópico mediante la colocación de una prótesis biliar
o de un catéter nasobiliar por medio de una CPRE (con o sin esfinterotomía),
reservando para un segundo tiempo la extracción de cálculos u otras maniobras,
cuando las condiciones del paciente lo permitan. Si el drenaje por CPRE fracasa,
no está disponible, o existen alteraciones anatómicas que lo hacen difícil, se
recomienda como alternativa el drenaje biliar percutáneo, o más recientemente
guiado por ecoendoscopia. El abordaje quirúrgico se reserva para aquellos casos
en los que han fracasado todos los procedimientos anteriores. Tras la resolución
de una CLA secundaria a coledocolitiasis, se hace necesaria una colecistectomía
electiva.
44
5 - Colecistitis y colangitis aguda
Tratamiento
1
2
Manejo inicial1
Dieta absoluta
Sueroterapia y electrolitos i.v.
Analgesia2
Antibioterapia i.v.3
Colecistitis aguda (CLA)
Leve
(Grado I)
Moderada
(Grado II)
Colecistectomía
temprana
Observación
Colecistostomía
urgente/temprana
Colecistectomía
temprana/electiva
3
Leve
(Grado I)
Observación
Grave
(Grado III)
Colangitis (CA)
Colecistectomía
urgente/temprana
Observación
Tabla 3
Moderado
(Grado II)
Drenaje biliar
precoz (<48 horas)
Grave
(Grado III)
Drenaje biliar
urgente (<24 horas)
Tratamiento definitivo
(endoscópico, percutáneo, cirugía)
1
Si el cuadro es grave se recomienda instaurar medidas de soporte e ingreso urgente en la Unidad de Cuidados
Intensivos. En ambas entidades, las medidas iniciales deben completarse con un seguimiento estrecho para detectar
precozmente cualquier evolución desfavorable.
2
Una opción es el uso de AINE que además de aliviar el dolor, puede limitar la progresión del cuadro.
3
Los gérmenes más comúnmente implicados son E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En CLA postoperatorias o
tras manipulación instrumental son frecuentes la Pseudomona y las bacterias multirresistentes. Se recomienda cobertura
frente a gérmenes anaerobios en pacientes ancianos, cuadros graves, portadores de prótesis biliar o con antecedentes
de cirugía bilioentérica previa. Todos los pacientes con CLA deben recibir antibioterapia empírica precoz desde el
ingreso; sin embargo, en algunos casos de CA leve puede considerarse inicialmente un tratamiento vía oral o incluso sin
antibióticos con vigilancia evolutiva.
45
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
A
B
C
D
Figura. Hallazgos de imagen: A) Colecistitis aguda (ecografía abdominal);
B) coledocolitiasis (colangiorresonancia magnética); C) coledocolitiasis (ecoendoscopia);
D) coledocolitiasis (CPRE).
Errores comunes en la práctica clínica
1. El diagnóstico de la CA y CLA depende del índice de sospecha clínica.
Éste puede ser considerablemente bajo en ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos. En tales casos la presentación puede ser menos expresiva o atípica,
sin apenas dolor. No sospechar el cuadro a tiempo conduce, a menudo, a un
rápido deterioro clínico y sepsis. El antecedente previo de patología biliar y/o
la presencia de alteración en las PFH (patrón de citolisis y colestasis) constituye
una valiosa ayuda para orientar el diagnóstico.
2. En una colangitis aguda grave se hace necesaria una descompresión biliar
urgente. Insistir en estudios y pruebas complementarias que certifiquen la hipótesis diagnóstica, a menudo conduce a demoras en el tratamiento que comportan graves consecuencias para el paciente. Por tanto, en aquellos casos con un
contexto clínico suficientemente claro, se ha de actuar sin dilación recurriendo
al intervencionismo indicado (endoscópico o percutáneo) con carácter urgente.
46
5 - Colecistitis y colangitis aguda
3. Tras cirugía biliar previa (hepaticoyeyunostomía, coledocoduodenostomía)
o en procesos como la enfermedad de Caroli o colangitis esclerosante, pueden
producirse colangitis recurrentes. En estos casos, es necesario administrar antibióticos v.o. de forma cíclica (amoxicilina/clavulánico, trimetropin-sulfametoxazol o ciprofloxacino) durante 3-4 meses, valorando su suspensión posterior y
reintroducción en casos de recidiva.
Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis y colangitis aguda
Colelitiasis
Edad > 40 años
Nutrición parenteral total
Sexo femenino
Embarazos múltiples
Obesidad
Fármacos (anticonceptivos orales, ceftriaxona,
octeótrido, clofibrato)
Escasa actividad física
Enfermedades del íleon terminal
Hipertrigliceridemia o
niveles bajos de HDL
Lesiones en la médula espinal
Síndrome metabólico
Enfermedades crónicas (cirrosis hepática,
anemia hemolítica crónica)
Colangitis aguda
Coledocolitiasis
Anomalías congénitas de la vía biliar
Estenosis biliares malignas (neoplasia de páncreas, tumores papilares, colangiocarcinoma o tumores metastásicos)
Infecciones parasitarias
Colangiopatía en SIDA
Estenosis biliares benignas (postquirúrgicas o tumores benignos de vía biliar)
Postmanipulación instrumental, migración u
obstrucción de prótesis biliar
Colangitis esclerosante
Síndrome del sumidero
Tumores duodenales
Fibrosis de la papila
Compresión extrínseca
Divertículo duodenal peripapilar
Pancreatitis
Hemobilia
47
Tabla 2. Clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda (CA)1
A. Leve (Grado I). Pacientes sin comorbilidades y sin disfunción orgánica, con cambios
inflamatorios leves en la vesícula biliar. No cumple criterios de CA moderada o severa.
Se estima que en este grado la colecistectomía es un procedimiento seguro y de bajo
riesgo.
B. Moderada (Grado II). CA que cumple alguno de los siguientes criterios: Leucocitos
(>18.000/mm3), masa palpable en HCD, duración de la clínica > 72 horas, signos
de inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepático, colecistitis
gangrenosa, colecistitis enfisematosa).
C. Grave (Grado III). CA con disfunción orgánica, definida por la presencia de uno de
los siguientes criterios:
• Cardiovascular: hipotensión que requiere fármacos vasoactivos (dopamina,
noradrenalina)
• Neurológico: alteración del nivel de conciencia
• Respiratorio: PaO2/FiO2 ratio < 300
• Renal: oliguria, creatinina > 2 mg/dl
• Hepático: TP-INR > 1,5
• Hematológico: plaquetas < 100.000/mm3
Tabla 3. Clasificación de la gravedad de la colangitis aguda (CLA)1
• Leve (Grado I). CLA sin signos de disfunción orgánica y que responde a
tratamiento médico (medidas de soporte y antibióticos)
• Moderada (Grado II). CLA sin signos de disfunción orgánica, definida por
la presencia de dos de los siguientes criterios: leucocitos (> 12.000/mm3,
< 4.000/mm3), fiebre ≥ 39°C, edad ≥ 75 años, bilirrubina total ≥ 5 mg/dl,
hipoalbuminemia < 0,7 LSN
• Grave (Grado III). Similares criterios a los descritos en CA (ver tabla 2, ítem C).
BibLiografía
1. Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Sekimoto M, et al. Results
of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2007;14:114-21.
2. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New diagnostic
criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:548-56.
3. Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep
2011;13:166-72.
48