carta de consentimiento informado colecistectomia +

CARTA DE CONSENTIMIENTO RAZONADO BAJO INFORMACIÓN
PARA REALIZAR COLECISTECTOMÍA Y EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR POR
COLANGIOGRAFIA
H. AUTORIDAD CORRESPONDIENTE
PRESENTE
No solo en cumplimiento a lo que marca la ley en los artículos 29, y del 80 al 83 del Reglamento de
la Ley General de Salud, que exige del médico tratante recabar la autorización firmada con testigos,
para practicar los procedimientos medico-quirúrgicos necesarios bajo información, sino además en
atención a mi beneficio y a mi derecho de ser apropiadamente informado de las alternativas a mi
padecimiento, de las implicaciones del procedimiento quirúrgico que se me va a practicar, así como
de sus naturales riesgos y posibles complicaciones, hago constar que mi nombre es:
XXXXXX YYYYYY ZZZZZZZ
Por mi propia voluntad y en uso de mis facultades mentales, acepto y autorizo que mi médico, el Dr.
XXXXX XXXXXX XXXXX su equipo me practiquen la siguiente intervención quirúrgica:
Colecistectomía laparoscópica y Colangiografía para Exploración de la
vía biliar. --------------------------------------------------------------------------------------Asimismo declaro que como marca la ley, se me ha explicado claramente en lenguaje comprensible
el diagnóstico que padezco. Que entiendo que el diagnóstico de Colecistitis aguda es una
apreciación clínica basada en mi historia clínica, mis síntomas y resultados de laboratorio y gabinete.
Entiendo que no es posible prever con certeza los hallazgos que puedan darse durante la cirugía,
por lo que los procedimientos a realizar varían de acuerdo a éstos.
Que este procedimiento está proyectado para ser realizado por vía laparoscópica, y que como todo
procedimiento laparoscópico en ocasiones tiene que ser convertido a cirugía convencional si el caso
lo amerita en atención a mi salud y conveniencia.
Que se me ha explicado claramente los pormenores y alcances de ésta cirugía que consiste en la
extirpación de la vesícula biliar y la exploración de las vías biliares de forma radiológica. Así mismo
del pronóstico y las alternativas de tratamiento. He comprendido por la explicación, que este
procedimiento tanto desde el punto de vista anestésico como quirúrgico tiene riesgos inherentes, que
pueden existir complicaciones potenciales como sangrado, además de infección de las heridas
quirúrgicas, hernias postincisionales y las propias de esta intervención reportadas hasta en un 5%
aproximadamente, entre las cuales figuran más comúnmente sección de la vía biliar, fístula biliar,
daño hepático, perforación gastrointestinal, dolor postcolecistectomía, con un riesgo de mortalidad
menor al 1%. Y que estas complicaciones pueden requerir tratamientos complementarios médicos o
quirúrgicos y autorizo en caso necesario me sean realizados para mi bienestar.
Autorizo además si mi patología así o amerita el uso de medio de contraste y radiología para realizar
estudios diagnósticos y terapéuticos complementarios como la colangiografía transoperatoria con el
fin de brindarme una mejor atención.
En la medida de lo razonable, no tengo dudas en cuanto a lo que a la cirugía que se me va a
practicar concierne. También estoy conciente de que la práctica de la medicina y de la cirugía no son
ciencias exactas y entiendo que no hay garantías en cuanto a los resultados de este o cualquier otro
procedimiento médico-quirúrgico. Por último me reservo el derecho a revocar mi consentimiento en
cualquier momento antes de que el y/o los procedimientos objeto de este documento sean una
realidad.
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Nombre y Firma del Paciente
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Nombre y Firma del Testigo
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Dr. XXXXX XXXXXX XX
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Nombre y Firma del Testigo
Huixquilucan, Estado de México a 27 de Agosto del 2014