consentimiento colecistectomia laparoscopica

HOSPITAL HMN
UNIDAD MEDICO QUIRURGICA MATERNO INFANTIL DE TIJUANA S.C
H O S P I TA L
D E
L A
M U J E R
Y
E L
N I Ñ O
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
AUTORIZACIÓN PARA PROCEDIMIENTO DE COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA
Tijuana Baja California, a
20
de
Nombre del paciente:
de
años de edad, con domicilio en
nombre del representante legal, familiar o allegado (en caso de existir)
de
años de edad, con domicilio en
DECLARO
Como responsable de mis propios actos y en pleno uso mis de facultades, una vez que se me ha informado con detalle, utilizando un lenguaje claro
sencillo y comprensible de mi estado de salud y los riesgos que el mismo implica.
Autorizo al Dr. (a)
, quien es medico especialista en
y al personal de salud del Hospital HMN a realizar el procedimiento quirúrgico de Colecistectomia Laparoscópica. Se me ha explicado la naturtaleza y
propósito de la intervención quirúrgica, con palabras que entiendo y también se me ha informado de los beneficio
de los beneficios y complicaciones que se describen:
Descripción del procedimiento: El cirujano me ha explicado que mediante laparoscopía, se me va a extraer la vesícula biliar. La laparoscopía consiste
en el abordaje del abdomen mediante la introducción de trócares a través de pequeñas incisiones creando un espacio tras la introducción de gas y
operando con instrumental especial. En casos en que técnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la cirugía por esta vía se
procederá a la conversión a cirugía abierta (laparotomía). Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del
procedimiento por los hallazgos ntraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado.El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos
seré informado por el anestesiólogo y es posible que durante o después de la cirugía sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.
Objetivo del procedimiento y beneficios: El cirujano me ha informado que mediante este procedimiento, se pretende la eliminación de los
dolores cólicos, mejorando la tolerancia a los alimentos, evitando complicaciones como inflamación aguda de la vesícula biliar, páncreas y/o ictericia que
precisaría en muchas ocasiones una intervención urgente. Al operarse por laparoscopía se pretende evitar una incisión mayor. Al realizarse
incisiones más pequeñas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. El dolor postoperatorio generalmente es más leve, la recuperación del
tránsito intestinal suele ser más rápico y el período de convalecencia suele ser más corto y confortable.
Riesgos frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica,retención aguda de orina, flebitis,trastornos temporales de la digestión, dolor
prolongado en la zona de la cirugía. Por la cirugía laparoscópica puede aparecer extensión del gas al tejido subcutáneo u otras zonas y dolores
referidos, habitualmente a hombro.
Riesgos poco frecuentes: Estrechez de la vía biliar, fístula biliar con salida de bilis que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico,
pero que a veces precisa la realización de otras pruebas; sangrado o infección intraabdominal, fístula intestinal, colangitis, ictericia, pancreatitis,
coledocolitiasis. Por la cirugía laparoscópica puede haber lesiones vasculares, órganos vesinos, embolia. Estas complicaciones habitualmente se
resuelven con tratamiento médico, pero puede llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia y rara vez puede producirse la muerte.
RIESGOS Y BENEFICIOS PERSONALIZADOS:
Firmo este documento por mi propia voluntad en señal de haber comprendido y expreso mi consentimiento bajo información.
Nombre del paciente o Representante legal:
Firma:
Firma:
Testigo del paciente:
Nombre del médico:
Testigo del médico:
Céd. Profesional:
Firma:
Firma: