OFFICIAL USE ONLY Application Issue Date

RIVERHEAD SCHOOL DISTRICT REGISTRATION FORM
UNIVERSAL PRE-KINDERGARTEN
OFFICIAL USE ONLY
Application Issue Date:
Completed Application Recd.
STAC-202
(if applicable)
Home Bldg.
Bldg. Verified by (Registrar’s Init.):
Immunizations:
Physical
B.C.
Residency
GRADE:
Spec. Ed.  Y  N
eSchool Ent.
Re-entrant
Prior Bldg.
ID #:
Guardianship
Part A: Student Information (Información del Estudiante)
Last Name:
First Name:
(Apellido)
M.I.:
(Nombre)
Place of Birth – City, State (If outside US, complete part D)
DOB:
(2do Nombre)
/
Gender:(Genero): M  F 
(Lugar de Nacimiento)- Ciudad, Estado (Si fuera de EU, complete parte D)
Hispanic or Latino:  Yes  No
RACE:
(Rasa):
 American Indian/Alaskan Native
 Asian
 Native Hawaiian/Other Pacific Islander
 Black or African American
 White
Mother/Guardian Name (Natural, guardian, step, foster)
(Madre/Tutora Nombre)
Father/Guardian Name (Natural, guardian, step, foster)
(Padre/Tutor Nombre)
Home Phone (Teléfono de Casa) Cell (Teléfono Celular)
Home Phone (Teléfono de Casa)
Cell (Telefono Celular)
(
(
(
)
(
)
)
)
Home Address (Domicilio)
Home Address (Domicilio)
City, State, Zip (Ciudad, Estado, Código Postal)
City, State, Zip (Ciudad, Estado, Código Postal)
Mailing Address (PO if applicable) (Dirección de Envio)
Mailing Address (PO if applicable) (Dirección de Envio)
E-Mail Address (Dirección de Correo Electrónico)
E- Mail Address (Dirección de Correo Electrónico)
Employer (Empleador)
Work Phone (Teléfono del trabajo)
Employer ( Empleador)
)
Correspondence?
(La correspondencia?)
 Yes  No
Custodial Parent?
(Padre con custodia?)
 Yes  No
Custodial Parent?
(Padre con custodia?)
 Yes  No
(
/
(Fecha de Nacimiento)
Work Phone (Teléfono del trabajo)
(
)
Correspondence:
(La correspondencia?)
 Yes  No
Do you need correspondence and phone calls in a language other than English?  Yes  No
(¿Necesita correspondencia y llamadas telefónicas en un idioma distinto del inglés?)
If yes, what language? (En caso afirmativo, ¿qué idioma?)
Do you need an interpreter for meetings? (¿Necesita un intérprete para las reuniones?)  Yes  No
Part B: Emergency Contacts (if parents cannot be reached)
(Contactos de Emergencia) (si los padres no se pueden alcanzar)
STUDENT WILL NOT BE RELEASED TO ANYONE NOT LISTED BELOW
Name
Estudiante no será entregado a cualquier persona no especificadas a continuación
Relationship
Street Address
Home No.
Cell No
Part C: Transportation Information (Información de Transporte)
Will child be picked up/dropped off at a location other than home?  Yes  No
(¿El niño será recogido o dejado en un lugar distinto de su casa?)
Provider’s Name: ___________
(Nombre del Proveedor)
Address:
Pick-Up  Drop-Off
(Direccion)
Phone #:
Cell#:
(Telefono)
(Cellular)
I am aware that this request is for (5) days per week. These arrangements will be in effect for the current school
year only.
PLEASE NOTE: A new request must be filled out prior to start of each school year.
Sea consciente de que esta solicitud es para ( 5 ) días a la semana . Estas disposiciones estarán en vigor únicamente para
el año escolar en curso.
NOTA: Una nueva solicitud debe ser llenada antes del comienzo de cada año escolar .
Part D: Household Information ( Información del Hogar)
Siblings (Hermanos)
Name:
Male  Female 
DOB:
/
/
Name:
Male  Female 
DOB:
/
/
Name:
Male  Female 
DOB:
/
/
Name:
Male  Female 
DOB:
/
/
X
Parent/Guardian Signature
Relationship to child
Date
Time