PUPIL ENROLLMENT FORM CANTON ISD Please notify the

Campus use only
Campus:
Student ID:
Fiscal Year:
PUPIL ENROLLMENT FORM CANTON ISD
This information must be completed and signed by parent or guardian.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS AND SIGN AT THE BOTTOM
Student’s Name (legal name on birth certificate)
Campus use only
Home Room No.:
Bus No.:
Entry Date
The Texas Open Records Act requires CISD to release
directory information unless a parent request it NOT be
released by initialing this box
Name you wish your child to go by:
I agree that my child may receive corporal punishment (paddling) in accordance with local policy
YES
NO
I understand that I will be contacted before corporal punishment will be administered.
Social Security Number or
Birth date: Grade: Gender:
Ethnicity:
Hispanic/Latino?
YES
NO
State ID Number:
RACE: (Must choose one or more)
Male
1=
American
Indian
or
Alaska
Native
Female
2= Asian
3= Black or African American
4=Native Hawaiian/Other Pacific Islander
5= White (European Origin)
Place of Birth:
City:
State:
Country:
Student’s Physical Address:
Home Phone #:
Parent/Guardian Name: _____________________________________________ Relationship:________________________
Mailing Address:____________________________________________
Does Student Reside with you YES NO
Home Phone:_______________________
Employer:__________________________
Work Number:_______________________
Cell Phone:_________________________
Email Address________________________
Parent/Guardian Name: _____________________________________________ Relationship:________________________
Mailing Address:____________________________________________
Does Student Reside with you YES NO
Home Phone:_______________________
Employer:__________________________
Work Number:_______________________
Cell Phone:_________________________
Email Address________________________
OTHER CHILDREN LIVING AT THE SAME ADDRESS/SAME PRIMARY GUARDIAN
Sibling’s Name: _____________________________
Sibling’s Campus:__________________________
Sibling’s Name: _____________________________
Sibling’s Campus:__________________________
Sibling’s Name: _____________________________
Sibling’s Campus:__________________________
When did you move to your current address? _______________________________
Last School Attended?________________________________City:_________________________ State:____________
Has this student ever been enrolled in Canton ISD? YES NO If YES, what grade? __________ What year? ________
Please check any special programs in which the student has been enrolled:
Special Education Section 504 ESL/Bilingual Gifted/Talented Speech
Reading Recovery Dyslexia
1.
Have you or a family member gone from one town to another within the past three years in search of
temporary/seasonal employment in a job listed below in No. 3?
YES
NO
2. In the past 3 years have you or your family gone to another place to work on one of the jobs listed below in No. 3, even
for a short period of time, and then returned home?
YES
NO
3. In the past 3 years, has anyone in your family held a seasonal/temporary job in one or more of the qualifying work
activities listed below: (please check all that apply)
__a. farming
__d. dairying __g. cotton farming/ginning
__j. tree growing/harvesting
__m. clearing land
__b. ranching __e:fishing
___h. combining/harvesting grain __k. plant nursery
__n. picking pecans
__c. fencing
__f. picking fruit/vegetables
__i. driving tractors/machinery
__l. poultry production/meat processing
__o. cutting wood
__p: any other similar work _____________________________________________________
4. Do you know anyone in this school district with children (0-21 years of age) who may be able to answer yes to any of the
above questions?
YES
NO NAMES____________________________________________________________
***Campus staff: Forward a copy to assistant superintendent office if one or more items are checked yes.
Complete the following information about the person enrolling the student:
I certify that all information on this form is correct. Note: Presentation of false information for identification when
enrolling a student in public schools is a criminal offense under Penal Code 37.10.
Signature: _________________________________
Date: __________________________________
Canton ISD does not discriminate against on the basis of race, age, color, sex, religion, national origin or handicapping condition
Please notify the campus office when phone numbers or addresses change.
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FORMA DE INSCRIPCION DEL ESTUDIANTE
CANTON ISD
Campus use only
Campus:
Student ID:
Fiscal Year:
Esta información debe ser llenada y firmada por el padre o tutor.
FAVOR DE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS Y FIRMAR ABAJO
Nombre del Estudiante (nombre legal en el certificado de nacimiento)
Campus use only
Home Room No.:
Bus No.:
Entry Date
El Acta de Registros Abiertos al Público de Texas requiere
que CISD libere información de directorio a menos de que
un padre solicite que NO sea así poniendo sus
iniciales a continuación.
Estoy de acuerdo en que mi hijo reciba castigo corporal (paddling) en acuerdo con política local.
SI
NO
Entiendo que me contactarán antes de que el castigo corporal sea administrado.
Número de Seguro
ETNICO:
Hispanic/Latino?
SI
NO
Fecha de
Grado:
Sexo:
Social o de Identificación
Nacimiento:
Hombre
CARRERA: Debe escoger por lo menos uno
del Estado:
1 = Norteamericano indio o Nativo de Alaska
Mujer
Lugar de Nacimiento: Ciudad:
2 = asiático
3 = Negro o africano norteamericano
4 = Hawaiano de Native/Otro Isleño pacífico
5 = Blanco (Origen europeo)
Estado:
País:
Domicilio Físico del Estudiante:
Nombre del Padre/Tutor: _____________________________________
Dirección Postal:____________________________________________
Número Telefónico:________________________
Empleador:_____________________________
Número de Teléfono Celular:_______________
Nombre del Padre/Tutor______________________________________
Dirección Postal:____________________________________________
Número Telefónico:_______________________
Empleador:__________________________
Número de Teléfono Celular:_________________________
Número Telefónico:
Parentesco:________________________
Reside con usted el estudiante SI NO
Número Telefónico de Trabajo:______________
Correo Electrónico ________________________
Parentesco:________________________
Reside con usted el estudiante SI NO
Número Telefónico de Trabajo:______________
Correo Electrónico ________________________
OTROS MENORES VIVIENDO EN LA MISMA DIRECCION/MISMO TUTOR PRINCIPAL
Nombre de hermano(a): _____________________________
Escuela del(a) hermano(a):__________________________
Nombre de hermano(a): _____________________________
Escuela del(a) hermano(a):__________________________
Nombre de hermano(a): _____________________________
Escuela del(a) hermano(a):__________________________
¿Cuándo se mudo a su dirección actual? _______________________________
¿Ultima escuela a la que asistió?______________________________Ciudad:_________________________Estado:________
¿Ha estado inscrito este estudiante anteriormente en Canton ISD? SI NO En caso de SI, ¿grado? _______¿Qué año? ________
Favor de seleccionar cualquier programa especial en el cual el estudiante esté inscrito:
Educación Especial Sección 504 ESL/Bilingüe Dotado/Talentoso Lenguaje
Recuperación de Lectura
1.
¿Se ha mudado usted o algún miembro de su familia de una ciudad a otra dentro de los últimos tres años en búsqueda
de alguno de los empleos de temporada mencionados abajo en No. 3?
SI
NO
2. ¿En los últimos tres años usted o su familia se ha mudado a otro lugar para trabajar en uno de los empleos mencionados
abajo en No. 3, aunque sea por un periodo de tiempo corto y después haya regresado a casa?
SI
NO
3. ¿En los últimos 3 años, alguien en su familia ha tenido un empleo temporal en uno o más de las actividades de trabajo
listadas a continuación? (favor de seleccionar todas las que apliquen)
__a. agricultura __d: lechería __g. Agricultura/pizca de algodón __j. Cultivo/cosecha de árboles __m. Habilitación de tierra
__b: ganadería __e: pesca
___h. combinación/cosecha de grano __k: cultivo de plantas
__n. Pizca de nuez
__c. cercado __f. Pizca de fruta/vegetales __i: manejo de tractores/maquinaria __l: producción avícola/procesam. de carne
__o. Corte de madera __p: cualquier otro trabajo similar _____________________________________________________
4. ¿Conoce a alguien en este distrito escolar con menores (0-21 años de edad) que pudieran contestar “sí” a alguna de las
preguntas anteriores?
SI NO NOMBRES____________________________________________________________
***Campus staff: Forward a copy to assistant superintendent office if one or more items are checked yes.
Complete la siguiente
Favor de notificar en la oficina de la escuela cuando ocurra un cambio de número
información acerca de
telefónico o dirección..
la persona que inscribe
al estudiante.
Certifico que toda la información en esta forma es correcta. Nota: Presentar información falsa para identificación cuando se
inscribe a un estudiante en escuelas públicas constituye una ofensa criminal bajo el Código Penal 37.10.
Firma: _________________________________
Fecha: __________________________________
Canton ISD no hace discriminación por motivos de raza, edad, color, sexo, religión, nacionalidad o condición de incapacidad
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