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BACKPACK DEMOGRAPHIC SHEET HOJA DE INFORMACION PARA EL PROGRAMA DE LA MOCHILA Date: ___________________________ Fecha Child’s Name: ___________________________________________ Nombre del Niño Father: ____________________ Mother: __________________ Papa Mama Mailing Address: _________________________________________ Direccion Physical Address: ________________________________________ Direccion de su casa City: __________________ State: ______ Zip: ______________ Ciudad Codico Postal Estado Birthdate: _______________ Male or Female (Please Circle) Fecha de nacimiento Masculino-Femenino Primary Telephone Contact: ______________________________ Numbero de Telefono de Contacto Principal Alternate Phone Number:__________________________________ Numbero de Telefono alternativa E-Mail Address:________________________________________ Correo Electronico (Optional Information) (Information Optional) Ethnicity: ________________ Origen Etnico Language Spoken at Home: _____________________________ Idioma hablado en el hogar Name of Preschool, if attending one:___________________________________________ Nombre de Escuela Preescolar, si asiste 12/2014
