Child library card application

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Library Card Application – Child (14 years or younger)
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Last Name
Current home address
City
State ZIP
Email address (optional) - To send official library notices
Phone number (optional)
Sex: Male
Female
Birth date
As parent or legal guardian of applicant, I accept responsibility for all use of this card, including Internet usage; any fines
incurred; and lost, damaged, or stolen materials borrowed on this account. I agree to report immediately the loss of this card
and/or any changes to the information connected with it. Unless I have reported the card lost or stolen, I understand that the
Library will assume its use to be authorized by me.
Signature of parent or legal guardian
Print name of parent or legal guardian
OPTIONAL – For Statistical Purposes Only:
Preferred Language
Education (highest level completed)
Race
Solicitud de Tarjeta de la Biblioteca – Niño (14 años o menos)
Segundo nombre
Nombre del niño/a
Apellido
Dirección de domicilio actual
Ciudad
Número de teléfono (opcional)
Dirección de correo electrónico (opcional) Para enviar correspondencia oficial de la biblioteca
Fecha de nacimiento
Sexo: Masculino
Estado Código postal
Femenino
Como padre o guardián del solicitante, acepto responsibilidad por todo uso de esta tarjeta, incluyendo uso de Internet; cualquier
multa acumulada; y materiales perdidos, dañados o robados que hayan sido sacados en esta cuenta. Entiendo que debo reportar
inmediatamente la pérdida de esta tarjeta y/o cualquier cambio a la información relacionada con ella. A menos que haya
reportado esta tarjeta como perdida o robada, entiendo que la biblioteca asumirá que yo he autorizado su uso.
Nombre impreso del padre o guardián
Firma del padre o guardián
OPCIONAL –Para propósitos estadísticos solamente:
Idioma de preferencia
Educación (nivel más alto terminado)
Raza
STAFF USE ONLY
Identity verified by
Registration class codes
Council District
050817023
PIN
Address verified by
DS
J
E
I
V
Census Tract
Y
N1
N2
N3
N4
TS
TX
Borrower ID# 27520