employment/training program application

SPECIAL TOUCH HOME CARE SERVICES, INC.
2091 Coney Island Avenue
Brooklyn, NY 11223
Phone: (718) 627-1122
Fax: (718) 627-1122
EMPLOYMENT/TRAINING PROGRAM APPLICATION
APLICACION PARA EMPLEO Y/O ENTRENAMIENTO
PLEASE PRINT CLEARLY AND LEGIBLY FILL IN ALL INFORMATION
POR FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE EN FORMA CLARA Y LEGIBLE
LLENAR TODA LA INFORMACION EN INGLES
DATE _______________
(FECHA)
NAME _______________________________________________________________________
LAST (APELLIDO) FIRST (PRIMER NOMBRE)
MIDDLE (2ND NOMBRE)
ADDRESS ____________________________________________________________________
STREET (CALLE) APT. NO. CITY (CIUDAD)STATE(ESTADO)ZIP (AREA POSTAL)
IF LESS THAN 1 YEAR AT ABOVE ADDRESS, PLEASE LIST PREVIOUS ADDRESS
(SI HA VIVIDO MENOS DE 1 ANO EN LA DIRECCION ARRIBA MENCIONADA FAVOR
DE ESCRIBIR SU DIRECCION ANTERIOR)
ADDRESS ____________________________________________________________________
STREET(CALLE) APT. NO. CITY (CIUDAD)STATE (ESTADO)ZIP (AREA POSTAL)
SOCIAL SECURITY # ___________________________ PHONE NO. (____) ____________
(# SEGURO SOCIAL)
(# TELEFONO)
(2ND # TELEFONO)2ND NO. (____) ____________
ARE YOU A US CITIZEN? (CHECK ONE)
(ES USTED CIUDADONO AMERICANO)
YES _____
SI
NO _____
NO
RESIDENT ALIEN OR EMPLOYMENT AUTHORIZATION NO. ______________________
(# DE SU RESIDENCIA O AUTORIZACION DE EMPLEO)
POSITION DESIRED __________________________________________________________
(POSICION DESEADA)
DO YOU DRIVE A CAR? __________
DRIVERS LICENSE NO. ____________________
(USTED CONDUCE UN CARRO) SI O NO
(# DE LICENCIA DE CONDUCIR)
EMERGENCY CONTACT
(CONTACTO DE EMERGENCIA)
NAME (NOMBRE)
RELATIONSHIP (RELACION)
PHONE # (# DE TELEFONO)
ADDRESS (DIRECCION) CITY (CIUDAD) STATE (ESTADO)
ZIP (AREA POSTAL)
AVAILABILITY
(DIAS DISPONIBLES PARA TRABAJAR)
SATURDAY (SABADO) __ SUNDAY (DOMINGO) __ MONDAY (LUNES) __ TUESDAY (MARTES) __
WEDNESDAY (MIERCOLES) __ THURSDAY (JUEVES) __ FRIDAY (VIERNES) __
LIVE-IN AVAILABILITY (DISPONIBILIDAD PARA TRABAJAR 24 HORAS) YES ____
NO ____
IF YES (SI ESTA DISPONIBLE)
WEEKDAYS ____
(DIA DE SEMANA)
WEEKENDS ___
(FINES DE SEMANA)
OCCASIONAL ___ EMERGENCY ___
(OCASONAL)
(EMERGENCIA)
MARCAR TODO LO QUE APLICA
LANGUAGE ABILITY (HABILIDAD DEL IDIOMA)
CHECK ALL THAT APPLY
LIST LANGUAGES (LISTAR LOS IDIOMAS)
HABLA LEE
SPEAK READ
ESCRIBE
WRITE
1. ______________________________________
_______________________
2. ______________________________________
_______________________
3. ______________________________________
_______________________
EDUCATION (EDUCACION)
NO. OF YEARS
ATTENDED
NAME & LOCATION OF SCHOOL
(NOMBRE Y LUGAR DE LA ESCUELA)
DID YOU
DEGREE OR
GRADUATE CERTIFICATE
(ANOS ATENDIDOS) (SE GRADUO USTED?) (GRADOS O
CERTIFICADO
OBTENIDO)
___________________________________
____________
________
___________
___________________________________
____________
________
___________
___________________________________
____________
________
___________
WORK REFERENCES
(REFERENCIAS DE EMPLEO)
LIST BELOW YOUR LAST 3 EMPLOYERS
(FAVOR DE ESCRIBIR SUS 3 ULTIMOS EMPLEOS)
YOU MUST FILL ALL REQUESTED INFORMATION
(USTED TIENE QUE LLENAR TODA LA INFORMACION QUE SE REQUIERE)
DATES OF EMPLOYMENT NAME & ADDRESS OF EMPLOYER TELEPHONE POSITION REASON FOR LEAVING
(FECHA DE EMPLEO
(NOMBRE Y DIRECCION)
(TELEFONO) (POSICION) (RAZON POR DEJARLO)
DESDE-HASTA)
PERSONAL REFERENCES (REFERENCIAS PERSONALES)
NAME
ADDRESS
TELEPHONE
(NOMBRE)
(DIRECCION)
(TELEFONO)
HAVE YOU EVER BEEN CONVICTED OF A CRIME? YES (SI) ______ NO (NO) ______
(ACTUALMENTE EXISTE ALGUN PROCESO CRIMINAL EN CONTRA SUYA?)
IF YES, PLEASE EXPLAIN AND GIVE DATE
(SI SU RESPUESTA ES SI, FAVOR DE EXPLICAR Y DAR FECHAS)
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Al tener la opcion de escoger un curso gratis de PCA/HHA, me comprometo a trabajar como un
minimo de 2,000 horas en un periodo de 18 meses despues de haver recibo el certificado de
HHA.
Juro que toda informacion aqui escrita es verdadera y ha sido llenada con mi completo
conocimiento. Comprendo que mi aplicacion sera anulada en el caso sea descubierta cualquier
falsa informacion. Autorizo la verificacion de mis referencias laborales y personales, incluyedo
record criminal. Yo relevo de todo cargo y responsabilidad a las personas que brinden
informacion o den referencias sobre mi, en el caso de ser anulada esta aplicacion.
______________________________________
Applicant’s Signature (FIRMA DEL APLICANTE)
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Date (FECHA)
APPLICANT DO NOT WRITE BELOW THIS LINE
(NO ESCRIBIR NADA DESPUES DE ESTA LINEA)
Interviewer comments:
Interviewer’s Signature: __________________________________