1. INFORMACION BASICA Nombre del organismo solicitante

Código:
M-PDS-IVC-FR-253
PROMOCIÓN DEL DESARROLLO DE SALUD
Inspeccion, Vigilancia y Control
Versión: 01
SOLICITUD APROBACION PLAZA PARA EL
SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO
Fecha: 02/02/2014
1. INFORMACION BASICA
Nombre del organismo solicitante
Direccion para correspondencia
Telefono
Ciudad y fecha
Naturaleza juridica de la institucion
Publica
Privada
sin animo de lucro
No definida
Personeria Juridica
Representante Legal: Nombre
CC
Cargo del Representante Legal
II. INFORMACION DE LA PLAZA
Profesion
Municipio sede de la plaza
Direccion de la plaza
Urbana
Telefono
Rural
Categoria del municipio
Unidad Movil
Puesto de Salud
Hospital
Otros (especificar)
Centro de Salud
Clinica
Director o representante legal
Localidades de desplazamiento
Programas y actividades a desarrollar
Poblacion a cubrir:
Estrato
N° de habitantes
Equipos e instrumental disponible
Modalidad
Asistencial
Docencia
Investigacion
III. INFORMACION LABORAL
Jornada Laboral
Salario
Otros ingresos o participaciones
Modalidad de vinculacion: Contrato a termino fijo
Resolucion
Contrato por prestacion de servicios
Otros (especifique)
La institucion garantiza afiliacion a EPS ___ F.P. ___ F. Cesantias ___
Observaciones
IV. DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL
Valor
$
Proyecto
Programa
Subprograma
Vigencia fiscal
Expedido por
Firma Representante Legal
Nombre Representante Legal
VoBo Direccion Departamental
Profesion
Fecha
N° de orden
Libro de registro
Fecha de aprobacion
Tiempo de servicio
6 meses
9 meses
12 meses