Personnel Record en Español - Urbana School District #116

INFORMACION PERSONAL DEL ESTUDIANTE
DISTRITO ESCOLAR 116 URBANA
(Para ser completado por padre, madre o tutor legal)
Por favor completar con el nombre LEGAL completo
APELLIDO
PRIMER NOBRE
SEGUNDO NOMBRE
SEXO (Marcar uno)
M
DIRECCION PARTICULAR
Dirección de correo electrónico
TELEFONO
¿El estudiante asistió previamente a alguna escuela de Urbana 116?
Sí
Sí su repuesta es positiva, ¿a que escuela?
RAZA
FECHA DE MACIMIENTO (Mes-Día-Ano)
¿El estudiante habla otro
idioma además de inglés?
EDUCACION ESPCIAL
No
Año?
IDIOMA
Por favor, complete el formulario
del Consejo Escolar del Estado
de Illinois sobre la raza / etnia
Sí
F
No
Cert. Nacimiento No.
LUGAR DE MACIMIENTO
CIUDAD
ESTADO/PROVINCIA
¿Cuantos niños en su familia asisten a otras escuelas de
Urbana?________
¿El estudiante recibió algún
servicio de educación
Sí la respuesta es positiva,
¿A que escuelas de Urbana asisten?
especial en otro colegio?
¿que idioma?
_______________________________________________
Sí
No
______________________________________________
Sí recibió: ¿Cuales fueron los
¿El estudiante asistió a
Escriba los nombres y las fechas de nacimiento de
servicios?
algún colegio donde el
los niños en edad pre-escolar que viven in su hogar:
_____________________
Contacto
idioma ingles era el
medio de ensaña?
Cuándo
Sí
No
Dónde
ULTIMA ESCUELA A LA CUAL ASISTIO EL ESUDIANTE (incluya jardín maternal o jardín de infantes para estudiantes en escuela primaria):
________________________________________________________________________________________________________________
Calle
MARCAR UNO:
Ciudad
Madre
Padre
Tutor Legal
Estado/Provincia
DCFS
CCHS
Familiar
Código postal
Otro
INFORMACION DEL PADRE/TUTOR LEGAL
INFORMACION DE LA MADRE/TUTOR LEGAL
NOMBRE Y APPELLIDO
NOMBRE Y APELLIDO
DIRECCION
DIRECCION
TELEFONO PARTICULAR
TELEFONO PARTICULAR
LUGAR DEL EMPLEO
LUGAR DEL EMPLEO
TELEFONO DEL TRABAJO
TELEFONO DEL TRABAJO
Es alguno de los padres un empleado de (marcar uno)
Universidad
Estado de Illinois
Gobierno Federal
Ejército
En casos de emergencia cuando no es posible comunicarse con los padres, ¿con quien debe comunicarse el colegio?
Nombre
Teléfono
Relación
Nombre
Fecha:
Teléfono
Relación
Firma del Padre, Madre o Tutor legal:
FOR OFFICE USE ONLY
Building Code: _________________
Residency Verified By: ________________
11/00
Grade or Assignment:__________________________________________________ Local ID:_________________
Teacher Code (Elem): ________________________Transportation: Yes
No
Health Records Attached:
◯ Certificate of Examination ◯ Previous School Request
Rev. 07/2010 ddo
Block:____________________
Entry Date:_______ Code:_____
◯ Doctor Appointment
Residence
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