Prueba de haber leido Aviso de Proteccion de la
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Prueba de haber leido Aviso de Proteccion de la Privacidad del Paciente ******************************************************** He revisado la poliza de Proteccion de la Privacidad del Paciente que observa esta oficina. Este documento explica como sera usada mi informacion medica y como sera divulgada esta informacion. Entiendo que puedo pedir copia de estos documentos. ______________________________________________________________________________________________________ Firma de la paciente o representante ______________________________________________________________________________________________________ Nombre de la paciente o representante ______________________________________________________________________________________________________ Si no es la paciente, describa la relacion a la paciente. Permiso para divulgar informacion 1:- Por favor haga lista de los miembros de su familia u otras personas a quien podemos dar informacion de su estado medico y su diagnostico:__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 2:- Por favor mencione a los miembros de su familia u otras personas y sus numeros de telefono con quien podemos comunicarnos en caso de emergencia: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 3:- Por favor denos el numero de telefono donde debemos llamar para dar resultados de estudios si es diferente que el numero de su casa y/o su cellular: __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 4:- Podemos dejar mensajes confidenciales en su correo de voz en su telefono?_________Si__________No_______ ______________________________________________________________________________________________________ Firma de la paciente o representante Registration form 4 Spanish: revised 12.15.10
