“Form596” - file name on B

PARTICIPANT INFORMATION FORM
Formulario de información del Participante
Send completed form to administrative office
Por favor de mandar a la oficina administrativa
2121 Harrison Street Oakland, CA 94612
510-635-7252
Model Center 3705 Dorisa Ave. Oakland, CA 94605
e-mail: [email protected]
www.spredoakdiocese.org
Please fill out front and back pages completely
Female
Mujer
Male
Date:
Hombre
Fecha
___________________
_________________________________________
First Name of Person with Developmental Disability
______________________________________
Last Name
Nombre del Participante con desabilidad en el desarrollo
Apellido
______________________________________________________________________________________________
Preferred First Name
Birthday Month/Day/Year
Age
Primer nombre preferido
Fecha de nacimiento mes/dia/año
Edad
Resides with/at:  Parents
Vive con/en:
 Group Home
Padres
 Independent Living
Casa de grupo
Vive Independiente
Address
City
State
Zip
Direccíon
Ciudad
Estado
Codigo Postal
_________________________________________________________________
Home Phone
Cell Phone
Sacraments:
Baptism
Teléfono de la casa
Teléfono celular
Bautismo
Yes/Sí
No/No
First Communion
____________________________________________________________
Parish
City
Primera Comunión
Parróquia
Reconciliación
Ciudad
Prefer to receive written materials in  English  Spanish
Orefueri recubur cartas en
Ingles
Reconciliaition
Confirmation
Confirmación
Español
School___________________________Type of class______________________________________________
Escuela
Tipo de clase
City_____________________________ Work(program) ____________________________________________
Ciudad
Taller
Regional Center Client: Yes / No (circle one)
City_______________________________________________
Cliente de Centro Regional:
Ciudad
Sí / No (marque uno)
Social Worker’s name
Phone number
Nombre de trabajador/a social
Teléfono
Name of Parents/Legal Guardians
Home Phone
Cell Phone
Nombre de los Padres/Guardianes Legales
Teléfono
Teléfono celular
Parents/Legal Guardian Address
City
State
Zip
Direccíon de los Padres/Guardianes Legales
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Parents/Legal Guardian email
Padres/Guardianes Legales correo electronico
Name of Group Home Owner/Manager
Phone in case of Emergency
Nombre de director/a de la casa de grupo
Teléfono para emergencias
Names of sibling (s) _________________________________________________________________________
Nombre de Hermanos y o Hermanas
Important people and relationship: example Bill
Uncle – Godparent
Personas importante y relación
ejemplo Carlos
Tio – Padrino
Allergies: Yes / No (circle one)
If yes, what is the allergy_________________________________________
Alergia:
¿Qué es?
Sí / No (marque uno)
Dietary needs (explain)_______________________________________________________________________
Necesidades dietéticas
Eating habits to be noted______________________________________________________________________
Notas con respecto al hábito de comer
If prone to seizures, type and frequency:_________________________________________________________
¿Tienes convulsiónes, tipo y frecuencia:
Medications: Yes / No (circle one) If yes, what is it for ____________________________________________
Medicaciónes:
Sí / No (marque uno)
1.
Name of medication
Dosage
For
Nombre del medicación
Dosis
Para
2.
Name of medication
Dosage
For
Nombre del medicación
Dosis
Para
3.
Name of medication
Dosage
For
Nombre del medicación
Dosis
Para
Special interests:____________________________________________________________________________
¿Qué cosas interesan?
__________________________________________________________________________________________
Additional comments:________________________________________________________________________
Comentario adicional
Submitted by:
_____________________________________________
(Signature)
(Date)
October 2015
For Office Use (enter mo/day/yr)
Observation: __________ Home visit: ___________