Construcciones y Montaje - oller business insurance brokers

SOLICITUD DE SEGURO CONSTRUCCIÓN Y MONTAJE
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE CONSTRUCCIÓ I MUNTATGE
APPLICATION FOR CONSTRUCTION AND ASSEMBLY INSURANCE
1. TOMADOR/ PRENEDOR / POLI CYHOLDER
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
3. DESCRIPCIÓN DE LA OBRA / DESCRIPCIÓ DE L’OBRA / DESCRI P TI ON OF BUI LDI N G
W OR K :
Descripción:
Descripció:
Description:
Dirección:
Direcció:
Address:
Valor a asegurar:
Fecha Inicio:
Fecha Finalización:
Insurable sum:
Effective date:
End Date:
Valor a assegurar:
Data d’Inici:
Data Finalització
El asegurado actúa como / L’assegurat actua com a / The insured acts as:
-
Promotor / Developer
Promotor – constructor / Developer- builder:
Constructor / Builder:
Otros / Altres / Others: (Especificar /Specify)
¿Existe una edificación preexistente?
Existeix una edificació preexistent?
SI / YES
Is there any pre-existent building?
NO
En caso afirmativo especificar, el valor de la obra y una descripción de la misma
En cas afirmatiu especificar, el valor de l’obra i una descripció de la mateixa
If yes, specify the building value and its description
4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN / MESURES DE PROTECCIÓ / SECUR ITY M EASURES
Describir las medidas de protección de la obra en materia de:
Descriure les mesures de protecció de l’obra en matèria de:
Describe the security measures of construction relating to:
-
-
-
Evitar un siniestro de incendio, daño o explosión
Evitar un sinistre de incendi, dany o explosió
Prevent a fire, damage or explosion
Daños a edificios colindantes
Danys a edificis contigus
Damage to adjoining buildings
Evitar un siniestro de intrusismo
Evitar un sinistre de intrusisme
Prevent loss of intrusion
5. DOCUMENTACIÓN A APORTAR / DOCUMENTACIÓ A APORTAR /DOCUM ENTATION TO
BE P R ESENTED :
a) Memoria técnica
Memòria Tècnica
Technical report
b) Presupuesto desglosado
Pressupost detallat
Detailed Budget
c) Cronograma
Cronograma
Schedule
6. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa
The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have
been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this
application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract.
The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the
insurance contract or for the duration of the policy.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Nom del Sol·licitant / prenedor:
Name of Applicant / Policyholder
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Your position
Razón Social:
Raó Social
Company Name
Fecha y Firma.
Data i Signatura
Date and Signature
Enviar