Responsabilidad Civil de Administradores y Directivos

SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PARA
ADMINISTRADORES Y DIRECTIVOS
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL D’ADMINISTRADORS I
DIRECTIUS
AP P LI CATI ON FOR DI RECTOR’S & OFFI CER’S LI ABI LI TY I N SURAN CE
1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
2. ASEGURADO (FILIALES O PARTICIPADAS) / ASSEGURAT (FILIALS O PARTICIPADES)
/ I N SUR ED (SUBSI DI AR Y OR AFFI LI ATED COM P AN I ES)
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Porcentaje de participación:
Percentatge de participació
Percentage of shareholding:
Web: www.
%
3. ACTIVIDAD ASEGURADA/ACTIVITAT ASSEGURADA/ IN SUR ED ACTI VI TY :
Descripción de la actividad de cada uno de los asegurados:
Descripció de l’activitat de cada un dels assegurats:
Description of the activity of each insured
Descripción Actividad Principal:
Descripció Activitat Principal:
Description of main activity:
Descripción Actividad Secundaria:
Descripció Activitat Secundària:
Description of secondary activity
4. ASPECTOS ECONÓMICOS/ ASPECTES ECONÒMICS / ECON OMI C ASPECT :
Volumen de facturación anual
consolidada:
Volum de facturació anual consolidada
Volum e of Anual Turnover
Ejercicio
anterior
Exercici anterior
Previous Year
Estimación ejercicio
en curso
Estimació exercici en
curs
Current year estim ate
Estimación del próximo
ejercicio
Estimació pròxim exercici
N ext year estim ate
Todo el Mundo (Excepto USA/Canadá)
Tot el Món (Excepte USA/ Canadà)
Worldwide (Except USA/ Canada)
USA / Canadá
USA/ Canadà
USA/ Canada
Facturación Total:
Facturació Total:
Global Turnover:
Número de empleados de cada empresa asegurada:
Nombre d’empleats de cada empresa assegurada:
Number of employees of each insured:
5. SINIESTRALIDAD DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS / SINISTRALITAT DELS ÚLTIMS 5 ANYS /
LOSS R EPORT OF LAST 5 YEARS
Descripción
Descripció
Description
Fecha del
siniestro
Data del sinistre
Accident date
Resolución/Indemnización
Resolució / Indemnització
Resolution / Com pensation
6. OTROS DATOS DE INTERÉS / ALTRES DADES D’INTERÈS / OTHER IN TER ESTI N G
I N FOR M ATI ON
7. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS /
CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc?
Have you ever had any previous insurance to cover this risk?
SI/ Yes
NO
En caso afirmativo, indicar
En cas afirmatiu, indicar
If this is the case, please indicate:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Franquicia
Fecha vencimiento
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Franquícia
Data de venciment
Period
Insurance Co
Lim it of Indem nity
N et Prem ium
Excess
Expiry Date
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat
If this is the case, please enclose a copy of the previous policy.
8. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa.
The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have
been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this
application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract.
The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the
insurance contract or for the duration of the policy.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Nom del Sol·licitant / prenedor:
Name of Applicant / Policyholder
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Your position
Razón Social:
Raó Social
Company Name
Fecha y Firma.
Data i Signatura
Date and Signature
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