Daños Materiales - oller business insurance brokers

SOLICITUD DE SEGURO DE DAÑOS MATERIALES
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE DANYS MATERIALS
AP P LI CATI ON FOR P ROP ERTY DAM AGE I N SURAN CE
1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Telèfon:
Fax:
Phone:
E-mail:
Web: www.
3. LOCALIZACIÓN DE LA(S) SITUACIÓN(ES) DE RIESGO / LOCALITZACIÓ DE LES
SITUACIONS DE RISC / RI SK LOCATI ON
Situación 1 / Situació 1 / Location 1
Dirección:
Direcció:
Address:
Actividad o uso que se desarrolla:
Activitat o ús que es desenvolupa
Developed activity or use
Situación 2 / Situació 2 / Location 2
Dirección:
Direcció:
Address:
Actividad o uso que se desarrolla:
Activitat o ús que es desenvolupa
Developed activity or use
4. CAPITALES A ASEGURAR PARA CADA UNA DE LAS SITUACIONES DE RIESGO /
CAPITALS A ASSEGURAR PER CADA UNA DE LES SITUACIONS DE RISC / I NSUR ED VALUE
FOR EACH LOCATI ON
Situación 1 / Situació 1 / Location 1
Concepto
Capital
(Euros)
Concepte
Concept
Am ount
Continente
Continent
Building
Contenido / Contingut /Contents
-
Maquinaria / Maquinària / Machinery
-
Equipos Electrónicos / Equips electrònics / Electronic equipment
-
Existencias (promedio fijo) / Existències (promig fixe) / fix stock
-
Existencias (flotantes) / Existències (flotants) / floating stocks
Perdida de Beneficios / Pèrdua de Benefici / Loss profit
-
Beneficio Bruto anual / Benefici Brut anual / gross profit
-
Periodo de Indemnización / Període de indemnització / Compensation period
Situación 2/ Situació 2 / Location 2
Concepto
Capital
(Euros)
Concepte
Concept
Am ount
Continente
Continent
Building
Contenido / Contingut /Contents
-
Maquinaria / Maquinària / Machinery
-
Equipos Electrónicos / Equips electrònics / Electronic equipment
-
Existencias (promedio fijo) / Existències (promig fixe) / fix stock
-
Existencias (flotantes) / Existències (flotants) / floating stocks
Perdida de Beneficios / Pèrdua de Benefici / Loss profit
-
Beneficio Bruto anual / Benefici Brut anual / gross profit
-
Periodo de Indemnización / Període de indemnització / Compensation period
5. MEDIDAS DE PROTECCIÓN /MESURES DE PROTECCIÓ /SECUR ITY M EASURES
Reserva exclusiva de agua contra incendios
Reserva exclusiva d’aigua contra incendis
Exclusive reserve of water against fire
Red contra incendios
Xarxa contra incendis
Mains against fire
Hidrantes
Hidrants
Hydrant
Si / yes
No
BIES
BIES
FIRE HOSE
Extintores
Extintors
Fire Extinguisher
Detectores automáticos de incendios
Detectors automàtics de incendis
Smoke Detector
Sprinklers
Sprinklers
Sprinklers
Alarma contra intrusismo, cámaras de vigilancia, vigilantes.
Alarma contra intrusisme, càmeres de vigilància, vigilants.
Burglar alarm, video surveillance, security guard.
6. SINIESTRALIDAD DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS / SINISTRALITAT DELS ÚLTIMS 5 ANYS /
LOSS R EPORT OF LAST 5 YEARS
Descripción
Descripció
Description
Fecha del
siniestro
Data del sinistre
Accident Date
Resolución/Indemnización
Resolució / Indemnització
Resolution / Com pensation
7. OTROS DATOS DE INTERÉS / ALTRES DADES D’INTERÈS / OTHER IN TER ESTI N G
I N FOR M ATI ON
8. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS /
CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc?
Have you ever had any previous insurance to cover this risk?
SI/ Yes
NO
En caso afirmativo, indicar
En cas afirmatiu, indicar
If this is the case, please indicate:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Period
Insurance Co
Lim it of Indem nity
N et Prem ium
Franquicia
Franquícia
Excess/
Deductible
Fecha vencimiento
Data de venciment
Expiry Date
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat
If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year.
9. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altre informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa
The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have
been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this
application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract.
The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the
insurance contract or for the duration of the policy.
Nombre del Solicitante:
Nom del Sol·licitant :
Name of Applicant :
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Your position
Razón Social:
Raó Social
Company Name
Fecha y Firma.
Data i Signatura
Date and Signature
Enviar