Transporte de Mercancías - oller business insurance brokers

SOLICITUD DE SEGURO TRANSPORTE DE MERCANCIAS
SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE TRANSPORT DE MERCADERIES
AP P LI CATI ON FOR M ARI N E IN SURAN CE
1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED
Nombre / Razón Social:
Nom / Raó Social:
Name / Registered Name
C.I.F.:
Domicilio:
Domicili:
Address:
Localidad y Provincia:
CP:
Localitat i Província:
Locality and Province:
Teléfono:
Fax:
Telèfon:
Phone:
E-mail:
Web: www.
3. DESCRIPCIÓN DE LAS MERCANCÍAS TRANSPORTADAS / DESCRIPCIÓ DE LES
MERCADERIES TRANSPORTADES / DESCR IPTI ON OF SHI P PED GOODS :
Descripción general de las mercancías transportadas:
Descripció general de les mercaderies transportades:
General description of shipped goods:
¿Participa en ferias y/o exposiciones?
Participa en fires i/o exposicions?
Do you take part in trade fairs?
SI / YES
NO
En caso afirmativo, especificar con qué frecuencia:
En cas afirmatiu, especificar amb quina freqüència:
If this is the case, specify the frequency
4. LÍMITE MÁXIMO POR VIAJE / LÍMIT MÀXIM PER VIATGE / M AX I M UM LI M I T P ER
EX P EDITI ON :
Valor máximo que se pueda acumular en un único medio de transporte (aunque sea por acumulación de
diferentes envíos):
Valor màxim que es pugui acumular en un únic mitjà de transport (encara que sigui per acumulació de diferents
enviaments)
Maximum Accumulated value in only one means of transport
¿Se realiza algún transporte en vehículo propio de la empresa?
Realitza algun transport en vehicle propi?
SI / YES
Do you ship goods in own vehicle?
NO
En caso afirmativo, especificar con qué frecuencia:
En cas afirmatiu, especificar amb quina freqüència:
If this is the case, specify the frequency
5. ASPECTOS ECONÓMICOS / ASPECTES ECONÒMICS / ECON OMI C ASPECT :
Volumen de facturación
anual consolidada:
Volum de facturació anual
consolidada
Volum e of Anual Turnover
Ejercicio
anterior
Estimación ejercicio
en curso
Estimació exercici en
curs
Exercici anterior
Previus Year
Current year estim ate
Estimación del próximo
ejercicio
Estimació pròxim exercici
N ext year estim ate
Facturación Total:
Facturació Total:
Total Turnover
6. ÁMBITO GEOGRÁFICO / ÀMBIT GEOGRÀFIC / GEOGR AP HI CAL SCOP E :
¿Realiza envíos fuera de la Unión Europea?
Realitza enviaments fora de la Unió Europea?
Do you ship goods out of European Union?
En caso afirmativo, Especificar otros países:
SI/ YES
NO
En cas afirmatiu, especificar altres països:
If this is the case, specify the countries
País / País / Country
Facturación / Facturació / Turnover
7. SINIESTRALIDAD DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS / SINISTRALITAT DELS ÚLTIMS 5 ANYS /
LOSS R EPORT OF LAST 5 YEARS
Fecha del
siniestro
Descripción
Descripció
Data del sinistre
Description
Accident Date
Resolución/Indemnización
Resolució / Indemnització
Resolution / Com pensation
8. OTROS DATOS DE INTERÉS / ALTRES DADES D’INTERÈS / OTHER IN TER ESTI N G
I N FOR M ATI ON
9. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS /
CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc?
Have you ever had any previous insurance to cover this risk?
SI/ Yes
NO
En caso afirmativo, indicar
En cas afirmatiu, indicar
If this is the case, please indicate:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Període
Cia Asseguradora
Límit Assegurat
Prima Neta
Period
Insurance Co
Lim it of Indem nity
N et Prem ium
Franquicia
Franquícia
Excess /
Deductible
Fecha vencimiento
Data de venciment
Expiry Date
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat
If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year.
10. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION
El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado
falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de
acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de
seguro.
El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos
ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza.
El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat
falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que
aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança.
El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts
abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa
The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have
been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this
application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract.
The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the
insurance contract or for the duration of the policy.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Nom del Sol·licitant / prenedor:
Name of Applicant / Policyholder
Cargo que ocupa:
Càrrec que ocupa
Your position
Razón Social:
Raó Social
Company Name
Fecha y Firma.
Data i Signatura
Date and Signature
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