tumor de la capa cortical de la glandula suprarrenal

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Hosp. Salaberry. Serv. de Urología,
Sala IX. Pl-of. A. Astraldi.
Cát. de Anat. y Fisiol. Patológica
Instituto Telémaco Susini.
Prof. Dr. Pedro Elizalde.
TUMOR DE LA CAPA CORTICAL DE LA GLANDULA
SUPRARRENAL. CORTICOSUPRARRENALOMA
Por los Dres. A. ASTRALDI, J. MONSERRAT y M. L. PODESTA
Sí n o fuera para la búsqueda bibliográfica, es decir, facilitar la rápida u b i cación de una lesión d e n t r o de la clasificación urológica, esta c o m u n i c a c i ó n , la
d e n o m i n a r í a m o s "error de d i a g n ó s t i c o " ; d a d o que la verdadera naturaleza de
la lesión se o b t u v o , recién con la pieza en la m a n o . P o r otra parte, f u i m o s a
la intervención quirúrgica c o n u n d i a g n ó s t i c o e q u i v o c a d o . C r e í a m o s que se trataba de u n a lesión renal i n f l a m a t o r i a , n o específica, u n a p i o n e í r i t i s y
resultó
una lesión b l a s t o m a t o s a que ni tan siquiera fué renal, s i n o de la g l á n d u l a suprarenal.
L a falta de u n cuadro s i n t o m a t o l ó g i c o que n o s hiciera pensar o sospechar
en la verdadera naturaleza del proceso, así c o m o su escasa frecuencia dentro de
la p a t o l o g í a de la suprarenal en el s e x o m a s c u l i n o , hace que n o s invite a c o m u nicarla a l o s efectos de que su recuerdo, haga posible u n a orientación d i a g n ó s tica en casos parecidos, al m i s m o t i e m p o que engrosar la casuística
argentina
en este tópico.
S. C., de 3 7 años de edad, italiano, con
profesión j o y e r o .
29 años de residencia en el país, casado, de
Sin antecedentes hereditarios de valor. S a r a m p i ó n
mera infancia; a los 6 años p a l u d i s m o ;
y coqueluche en la p r i -
n o hay antecedentes venérreos; a los 2 0 años padece
de eczema seco en ambas manos y de u n a forunculosis que t o m a piernas, brazos y cara. E n
la j u v e n t u d y antes de casarse sufre de orzuelos a repetición. Presenta
gran desarrollo piloso
en toda la superficie cutánea con t o p o g r a f í a p r o p i a del sexo masculino desde la
Este ú l t i m o dato es categórico, al decir del
Su enfermedad se inicia hace 25
pubertad
enfermo.
días c o n :
tipo c o n t i n u o en lo que respecta a su intensidad,
dolor
inter-escápulo,
suave, permanente,
a u n q u e de carácter discreto
El
a
enfermo
se hace colocar ventosas en la región señalada. A los 8 días el dolor, que no ha calmado, se
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266
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
hacc más intenso y se irradia siguiendo el trayecto de la masa muscular sacrolumbar izquierda,
así como el trayecto de las últimas costillas del mismo lado. Se hace aplicar
friegas calmantes y ventosas sin
conseguir mejoría
fomentaciones,
alguna. A los pocos días y después de
una cena copiosa, es despertado en pleno sueño por una sensación nauseosa, acompañada de
cruptos ácidos y terminando p o r v o m i t a r t o d o el contenido gástrico. P o r unos días sigue con
estado nauseoso y a sus dolores interescapulares se agrega una sensación de " q u e m a d u r a " en
toda la superficie cutánea que cubre el hemiabdomen
izquierdo y que se irradia en cintura
basta la región del lado opuesto. Se le aconseja internarse en nuestro servicio y el día que
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Figura 2
Figura 1
Aspecto del tumor, cerrado destacando
la irregularidad de su superficie.
Superficie de sección: policrómica compacta con zonas hemorrágicas.
lo hace, presenta un cuadro doloroso del t i p o cóliconefrítico, tal grado que se le practica un
cateterismo uretral sobre el lado izquierdo para calmar su dolor, pues los opiacios no lo consiguieron .
Orinas de emisión cristalinas, en las de sedimentación,
nada de particular, de día
micciones se: suceden cada 2 y medía horas y presenta 3 a 4 micciones nocturnas.
las
Ríñones
y uréteres inspección en posición de pie: sobre el lado izquierdo se observa algo borrado el
borde externo de la masa sacro-lumbar, ligero abovedamiento, al nivel de las Últimas costillas
del mismo lado.
N o hay modificaciones ni en el color ni en el aspecto de h piel.
Escoliosis
a concavidad sobre el lado izquierdo. Hiperestesia cutánea acentuada sobre toda la superficie
de la piel del flanco y región lumbar con sensación subjetiva de quemadura. P u n t o
muscular, costovertebral y subcostal muy doloroso en el lado izquierdo. Resistencia
sobre zona lumbar izquierda. La m a n o al llevar la palpación
costo-
muscular
abdominal recoge una franca
267 REVISTA
sensación de resistencia
muscular
y
ARGENTINA
al tratar
DE
UROLOGÍA
de insinuarla
por
debajo de las costillas des-
pierta u n dolor agudo, lo que imposibilita la palpación del riñon izquierdo. E n el lado derecho nada de
particular.
U r e t r a : E x a m e n clínico-instrumental,
nada de p a r t i c u l a r .
V e j i g a : E x a m e n clínico e instrumental, endoscópico: nada de particular.
da p o r comunicar c o m o i m p o r t a n t e
el signo
Sólo nos que-
negativo de la falta de edema
Figura 3
alguno
en
el
Figura A
Conglomerados celulares compactos trabeculados por fibras colágenas.
Otra zona que muestra caracteres semejantes a la figura anterior.
meato ureteral izquierdo y que las oleadas ureterales del m i s m o lado son más espaciadas q u e
las del lado derecho.
Próstata: V .
Aparato
sminales y genitales externos: nada de p a r t i c u l a r .
respiratorio:
Aumento
de las vibraciones
vocales en
el h e n i i t ó r a x
izquierdo,
ralesconjestivos en la zona inter-cscápulo-torácica izquierda y base p u l m o n a r del m i s m o lado.
A p a r a t o circulatorio: T o n o s en cuatro focos con caracteres habituales. P u l s o poco
plio, pero
am-
rítmico.
Sistema nervioso: Hiperestesia cutánea en piel de flanco y región l u m b a r
Eritrosedimentación: La I"h 65
Fórmula
sanguínea:
bina, 70 por c i e n t o .
Góbulos
Indice de K a t z
rojos,
3 860 000;
ízq.
53,75.
glóbulos
blancos,
9.200;
•
hemoglo-
REVISTA
268
Fórmula
blanca: P .
linfocitos, 16 % ;
Azoemia
ARGENTINA
neutrófilos,
monocitos, 9
74 % ;
p.
DE
UROLOGÍA
basófilos,
1 id.;
p.
eosinófilos,
no
hay;
%.
0 . 2 5 . N o se realiza ni constante de A m b a r ni P. de P . S. P . p o r la hiper-
termia .
Cromocistoscopía:
L a d o derecho aparece a los 4'. L a d o izquierdo
7'. E n
ambos
lados
con igual intensidad de coloración. Las oleadas en el lado izquierdo más espaciadas.
Cateterismo ureteral:
L a d o derecho:
n o h a y ni pus, ni sangre, ni gérmenes. L a d o
iz-
q u i e r d o : N o hay gérmenes, algunos glóbulos rojos, pocos polinucleares, escasas levaduras.
Figura
5
A gran aumento, se aprecia las características
celulares de lipoesponjoide.
Orinas globales, su sedimento: N o hay gérmenes ni püS.
Reacción
de Wassermann
Pre-operatorio:
Operación:
y Kabn:
S t a n d a r d y presuntiva
negativa.
Se hidrata al enfermo y se le suministra cloruro de sodio y
Cirujano,
doctor
A.
Astraldi;
ayuda
D.
Lo
Moro.
glucosa.
Lumbotomía
clásica,
liberación del riñon de la grasa perirrenal difícl en m i t a d superior del riñon. El examen visual hace creer que estas adherencias se deben a un proceso antracoideo que fija el parénquima
renal a la cápsula. C o m o no es posible enuclear el órgano, se procede a seccionar el Uréter y
luego colocando dos clamps se secciona el pedículo. Se retira de esta
tamaño
manera
un
habitual. Al explorar con la m a n o la cavidad de la celda se comprueba
r m ó n del
que en el
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ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
extremo superior hay u n a masa que se extirpa, de aspecto t u m o r a l y que era la que al estar
adherida al riñon dificultaba su enucleación
Post o p e r a t o r i o : Veinte días de permanencia en el hospital y diez días en su casa, d o n d e
muere. Se caracteriza p o r la hipertermia
(3 9 = ) ,
adelgazamiento progresivo y evidente. L o s
dolores persisten e intensifican, revelándose la presencia de metástasis
Anatomía
pulmonares.
patológica.
COMENTARIOS
E n los antecedentes personales, nos encontramos con elementos de juicio
para sospechar, que los estafilococos y estreptococos en estado de actividad o de
latencia pudieran jugar una actitud determinante.
El eczema crónico que data
de 2 0 años, la forunculosis cutánea, en la actualidad, así c o m o los orzuelos a
repetición en pocas pasadas, hablan en ese sentido. E n síntesis de los antecedentes personales queda u n sedimento, "proceso i n f l a m a t o r i o n o específico".
D e la s i n t o m a t o l o g í a de la enfermedad actual retenemos: síndrome d o l o roso que iniciándose en el espacio interescapulo-torácico desciende hasta el flanco izquierdo, presentando en cierto m o m e n t o t o d o el carácter de dolor renal;
acompáñanle síntomas gastro-íntestinales e hipertermia. El examen clínico nos
orienta hacia el lado renal. E n este sentido es evidente el que arroja la exploración radiológica en sus dos formas, radioscópica y radiográfica. Alteraciones
de la estática y dinámica diafragmática izquierda. La urografía excretora, evidencia también
transtornos en la dinámica y en el potencial del riñon
iz-
quierdo.
Fueron estos elementos de juicio los que nos llevaron a ratificar la idea
clínica de que se trataba de un proceso renal izquierdo, atacando al órgano, cualquiera de las formas anátomopatológicas, de las llamadas pionefritis de M'otz,
es decir, proceso suprado o coleccionado en el parénquíma renal substancia cortical, La operación n o s deparó grandes sorpresas; n o s encontramos con
una
atmósfera perirrenal normal, en el tiempo de la liberación del riñon nada de
particular en la mitad inferior, tanto en lo que se refiere a las caras c o m o a los
bordes; en cambio en la mitad superior del órgano, sobre el borde externo y
principalmente en la p o r c i ó n apical, este acto, se encontró dificultado por adherencias.
Del examen visual del campo operatorio, favorecido por una pequeña
dislocación de la porción liberada se recogió la impresión de que se trataba de
una z o n a de tipo antracoide. Conseguida la completa liberación del riñon y
siendo imposible la enucleación del m i s m o , a pesar de la sección previa del uréter, se coloca en el pedículo renal los clamps correspondientes, se le secciona y
n o es menor nuestra sorpresa, cuando se retira un ó r g a n o de apariencia normal.
Se introduce la m a n o y mayor fué aún, esta nueva, cuando en el f o n d o de la
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ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
herida, en el extremo superior se identifica una masa redondeada, que al extraerla
tiene aspecto tumoral.
D e l examen a n á t o m o p a t o l ó g i c o macro y microscópico se deduce que se
trata de un tumor m a l i g n o de la capa cortical de la glándula suprarrenal con
extrema actividad celular, la que justifica el desarrollo prematuro y vertiginoso de la metástasis p u l m o n a r y la muerte consiguiente.
H e m o s dicho en las consideraciones que u n o de los m o t i v o s que justificaba la publicación de comunicación era la falta de u n cuadro s i n t o m a t o l ó g i c o
que nos pudiera hacer sospechar en la verdadera naturaleza del proceso;
esto
es lo que c o n f i r m a m o s . D e l estudio de los trabajos al respecto, entre ellos el de
Pende, Sala Panisello y Pico Estrada, así c o m o el de algunas
observaciones
aisladas; n o encontramos, en cuál de las variaciones clínicas de esta afección
podríamos encuadrar a nuestro enfermo.
E n ei sexo masculino, d o n d e este t i p o de afección es m u y rara, las manifestaciones del hipersuprarrenalismo, c o m ú n en estos enfermos con tumores de
la cortical
traen un cuadro caracterizado por la rareza de inversión
sexual,
pérdida del lívido, disminución en el t a m a ñ o del pene y testículo, mamas desarrolladas y piel de a b d o m e n
y miembros con algunas estrias rojo y violáceas.
N a d a de t o d o esto presentaba nuestro enfermo, si el hirsutismo antes de la
pubertad, es una manifestación de la afección que tratamos, nuestro enfermo
la presentó a la edad de 17 años. D e esta edad hasta los 3 7 años, es decir, durante veinte años el enfermo conserva su desarrollo piloso. S ó l o cabe una pregunta, si es que en este enfermo ese s í n t o m a es expresión de t u m o r . ¿Ha v i v i d o
el paciente durante 2 0 años con un tumor de corteza de glándula suprarrenal
en estado de latencia presentando c o m o único s í n t o m a revelador, su marcado
desarrollo piloso? N o s o t r o s n o lo creemos.