riñon en herradura y cirugia conservadura

Facultad de Medicina de Rosario.
Cátedra
de Clínica
CAMES
Quirúrgica
del
Prof.
Por el Doctor
RICARDO
ERCOLE
RIÑON EN
HERRADURA
Y CIRUGIA C O N S E R V A D U R A
A PROPOSITO
OBSERVACIONES
DE
NUEVAS
PERSONALES
J i p N el a ñ o 1 9 3 8 p r e s e n t a m o s al VI C o n g r e s o N a c i o n a l de Medí
cína
( E l D í a Médico, T .
XI.
1939, Pág.
10)
un
a p r o p ó s i t o de la cirugía de la sin tisis renal en que
trabajo
resumíamos
nuestra experiencia sobre 5 casos de esta a n o m a l í a y de los cuales
en
3 d e b i m o s efectuar
una
nefrectomía,
a n a t ó m i c a s del p a r é n q u í m a
renal en
ya
que
las
2 y la situación
en el 3", n o p e r m i t í a una operación c o n s e r v a d o r a .
esta o p o r t u n i d a d
condiciones
del
riñon
Aprovechamos
para destacar nuestra experiencia
personal en la
sección del i s t m o , ya que es este un f a c t o r n o despreciable en la
técnica operatoria
de esta a n o m a l í a .
Las circunstancias de
t e n i d o ocasión de i n t e r v e n i r o t r o s 2 casos de r i ñ o n
en
haber
herradura
con litiasis c o n c o m i t a n t e , no& induce a relatar sus historias clínicas,
y hacer a l g u n a s consideraciones a p r o p ó s i t o de la técnica e m p l e a d a .
OhWrvacíón N" 1. -n u e s t r a el ¡nica
privada
Anteceden/es
que
se ha
Eniermedtul
mes de un
varias
No
cólico de
Estado
actual.
Mx.
paredes
y
palpan.
15
tenso
Puntos
ctms.
por
lo
renales
1|¡ anos
—
del
a
fecha.
ni b e b e d o r :
Desdi,'
renal,
la
argentino.,
casado.
es
los
1 7
Desde
años
hace
y
f:l
5
años
8
lado
izquierdo,
meses
cual
y
la
moderado
general
palpación
ureterales
es
es
síndrome
de
constipado.
hat.e
constituido;
examen
a
orquicpididimiiis
sufre
intermitentemente
acompañado
de
K n l o s i n t e r v a l o s esta bien y s u s o r i n a s s o n
Bien
Ingresa
1940.
Blenorragia
veces h a s t a
tipo
y a veces de h e m a t u r i a .
arterial
—
es f u m a d o r
actual.
G,,
! 5 de f e b r e r o de
personales,
repetido
hiperelorhidria.
el
Blas B
panículo
negativo.
muy
indoloros.
Uretra
polaquiuria
claras.
adiposo,
Abdomen
dificultosa.
cada
Tensión
de
Riñones
permeable.
buenas
no
se
Próstata
Í 7 y evisia
J^rgeníina
^
n
normal.
l)u!l¡hl
Cistoscopia;
—
buena
ureterales bien implantados.
Exploración
radiográfica.
izquierdo se observa
de aceituna.
una
capacidad;
—
mucosa
de
aspecto
344
normal;
orificios
Radiografía simple: en la proyección del n n o n
sombra
opaca del t a m a ñ o
U r o g r a f í a p o r excreción.
y la
f o r m a
de un
caroso
Pelvis renales a la altura de la I
y II
lililí
"I?
' '
......
•
I
Figura
1. —
Obs.
1. -
apófisis transversa l u m b a r .
media;
pelvis
: '
1
.-
:
t* * - ¿ i
HH
'Jilli??*
Se visualiza el cálculo en la proyección del
riñon izquierdo.
Del lado derecho cavidades m u y p r ó x i m a s a la línea
discretamente
hacia la línea media.
Wk*
•
dilatada;
un
cáliz
inferior
dirigido
Del lado izquierdo pelvis parcialmente rotada.
corresponde a la proyección de la pelvis.
francamente
El cálculo
Se visualizan los c o n t o r n o s renales y se
observa como el borde inferior de a m b o s riñones se pierde en la línea
sobre la proyección de la columna.
a concavidad superior.
Exámenes
mento;
media
Diagnóstico radiológico: riñon en herradura
Cálculo del riñon izquierdo.
de laboratorio.
—
O r i n a : albúmina vestigios; glucosa no.
regular cantidad de sangre;
algunos leucocitos, escasos uratos.
Sedi-
Examen
•4
bacteriológico: bastantes gérmenes: bacilos gram positivos, estafilococos y micrococos úrea..
Examen de sangre: sangría 2 m i n u t o s ; coagulación en t u b o 10 m i n u t o s ;
hemoglobina 1 0 5 % . Glóbulos blancos, 4 . 0 0 0 .
Glóbulos rojos. 5 . 0 3 0 , 0 0 0 .
Constante de A m b a r d : Orina en 9 0 ' : 4 6 c.c.
Cálculo en 24 h o r a s : 7 3 6 c.c.
Urea en o r i n a : 1 3 , 2 0 p o r mil.
Débit calculado: 9 . 7 1 gr.
Urea en suero: 0 , 4 5 p o r mil.
Peso: 74 kilos.
K: 0.173.
¡ igura
2. —
,
Obs.
/. —
U r o g r a m a p o r excreción.
-
1
i > '
i ''«a; •••
|•
ii
Operación.
—
17 de febrero de 1 9 4 0 .
Dr. Ercole con la ayuda del
Dr. F o r t . Anestesia con ciclopropane. L u m b o t o m í a anatómica con resección
de la X I I ' costilla y sección parcial del dorsal ancho. Se libera el riñon izquierdo
y se constata la existencia de un vaso polar inferior que llega al riñon a nivel
del istmo. Estas circunstancias y el , hecho de que el istmo prácticamente no
existe ya que pareciera que a m b o s polos inferiores estuvieran íntimamente soldados p o r un grueso espesor de p a r é n q u i m a nos deciden a no hacer la ismectomía.
El uréter pasa p o r delante del istmo. Se libera la pelvis y se hace una pielotomía
anterior p o r la cual se extrae el cálculo. Dos p u n t o s de catgut a la herida piélica.
Drenaje de celofán; aproximación de los planos musculares con catgut. L i n o a
la piel.
h
{Revista
^
Argentina
de
°
^rologto
Post-operatorio.
=
—
=
Sin
Buena herida operatoria.
=
=
particularidades.
=
=
Se retira
346
el drenaje al
Se indica vitamina A y D y prontosil.
El
7<> día.
enfermo
es dado de alta a los 2 0 días, debiendo c o n t i n u a r en observación.
El examen del cálculo demuestra estar constituido p o r oxalato de calcio.
Observación
N* 2. —
Miguel Sch.,
18 años, argentino,
soltero.
al Servicio de Clínica Quirúrgica del P r o f . Carnes el 13 de diciembre de
Figura
3. —
Ingresa
1939.
Obs. 2. — Radiografía simple que visualiza el cálculo
en la proyección del riñon izquierdo.
Antecedentes
personales.
—^ Sin
Enfermedad
actual.
Hace 4 meses presenta bruscamente u n dolor
so localizado en
—
ambas
regiones
lumbares,
seguido de una micción hematúrica.
lumbar
e
hipocondrio
mejoran con el reposo.
Estado actual. —
Tensión
arterial
Mx.
izquierdo
importancia.
acompañado
y
Desde entonces persiste un dolor en región
y
además
presenta
E n f e r m o bien constituido,
13.
inten-
de escasos vómitos
Abdomen
blando,
orinas
hematuncas
que
de escaso panículo
adiposo.
indoloro a la palpación
supeirfi-
JCjYevista
J^rgentina
^ d e
347
cial. En la palpación p r o f u n d a se constata en la región umbilical y sobre todo
a la derecha de la línea media una tumoración. de superficie lisa, poco móvil
con los movimientos respiratorios, ligeramente dolorosa y cuyos límites superiores no alcanzan a precisarse bien. Uretra permeable. Próstata normal. Cistoscopia: buena capacidad; mucosa de aspecto n o r m a l ; orificios ureterales bien
implantados. Cromocistoscopía: inyección de 5 c.c. de n e f r o c r o m o endovenoso.
Lado derecho: comienza la eliminación a los 3' y rápidamente adquiere su intensidad máxima, Buen ritmo eyaculatorio. Lado izquierdo: comienza la eliminación a los 9', de intensidad débil que se mantiene hasta los 11' en que aumenta
la intensidad aunque sin alcanzar la tonalidad de! lado opuesto.
Figura
4.
— Obs, 2. — U r o g r a m a por excreción antes
de la intervención.
Exploración
radiográfica.
Radiografía simple: en la proyección del
n ñ ó n izquierdo sombra opaca redondeada, del diámetro de una moneda de 10
rentavos. U r o g r a f í a p o r excreción: se visualizan ambas cavidades renales constatándose una rotación renal incompleta bilateral. E n a m b o s lados los cálices inferiores están dirigidos francamente hacia la línea media. Ríñones p r ó x i m o s a la
línea media. A m b o s uréteres nacen de la pelvis en su ángulo infero-externo.
Se d i b u j a el c o n t o r n o renal cuyo borde inferior se pierde en la línea medía sobre
el plano más contrastado de la columna. La pelvis del lado derecho está a la
altura de I I P y IV" apófisis transversas lumbares y la del lado izquierdo a la
altura de la II* y I I P . El cálculo corresponde a la proyección de la pelvis
renal izquierda,
Exámenes
de laboratorio.
—
O r i n a : a l b ú m i n a , 0 . 2 0 p o r mil.
Glucosa, no.
Sedimento: se observan a b u n d a n t e s hematíes y células epiteliales f u s i f o r m e s ; algunos glóbulos de pus.
H a y escasos estafilococos.
Sangre: G l ó b u l o s r o j o s : 5 . 0 1 0
eos, 7 . 6 0 0 .
000.
Hemoglobina 9 0 % .
T i e m p o de sangría, 3 ' ; de coagulación,
Glóbulos blan
14'.
C o n s t a n t e de A m b a r d : úrea en suero 0 . 3 0 gr. por mil.
Urea en o r i n a : 8 . 6 3 gr. p o r mil.
Débit:
11.18.
Constante:
Operación.
—
0.094.
2 1 de diciembre de 1 9 3 9 .
C i r u j a n o D r . Ercole con la ayuda
del D r . F o r t .
Figura
5. — Obs. 2. — U r o g r a m a p o r excreción después
de la intervención.
Anestesia paravertebral. L u m b o t o m í a anatómica que se debe ampliar seccion a n d o parcialmente el oblicuo m a y o r y menor.
R i ñ o n m u y p r ó x i m o a la
columna con discreto proceso de perinefritis de t i p o esclero-lipomatoso.
Se
libera el riñon y se constata que su polo inferior se continúa sin solución de
continuidad con el p o l o inferior del o t r o riñon, no existiendo un estrechamiento
marcado a nivel del istmo. Istmo corto y del tipo parenquimatoso. La pelvis
es anterior y el uréter pasa p o r delante del istmo. P o r transfixión se pasan dos
catguts de cada lado y se hace la ligadura en block del istmo con la técnica
habitual. Sección del istmo entre ambas ligaduras. El riñon derecho escapa p r o f u n d a m e n t e en la herida y no se visualiza más. Pielotomía anterior extrayéndose
el cálculo que es del diámetro de una moneda de 10 ctvs. Sutura de la herida
pirlicñ c o n
3 puntos
separados
catgut.
Nu
p o r la c o r t e d a d del p e d í c u l o y del u r é t e r .
se f i j a el
riñon
colocando
tui
es p o s i b l e
llevar
el
riñon
muy
N o se hace n e f r o p e x i a p e r o en
taponamiento
de gasa
en
su
polo
inferior.
c e l o f á n c r u z a la l i n e a m e d í a y va al e n c u e n t r o el el p o l o i n f e r i o r del r i ñ o n
Aproximación
de l o s m ú s c u l o s con c a t g u t c r ó m i c o ;
Post - operatorio,
días.
Buena
—
cicatriz
l.a
herida
operatoria.
Sé
da
indica
e n f e r m o es d a d o de a l t a en o b s e r v a c i ó n
Una
situación
sus
nueva
que
cavidades
adoptar
una
pictografía
antes
en
de
muy
posición
la
de
control
intervención,
buenas
orina
en
muestra
en
regular
vitamina
a los 2 0
condiciones
l i n o a la
el
ha
piel.
cantidad
y
Un
derecho.
D
y
los
primeros
prontosil.
El
días.
cambio
y
A
alto
cambio
riñon
el
derecho
riñon
modificado
en
izquierdo
su
la
misma
presenta
dirección
para
correcta.
En el caso de la observación N" 1 nos l i m i t a m o s a extraer
el cálculo, pero no efectuamos c o n c o m i t a n t e m e n t c la sección del
istmo dada su poca a m p l i t u d en sentido transversal y su espesor
poco c o m ú n , francamente p a r e n q u i m a t o s o , hecho que nos hubiera
o r i g i n a d o dificultades muy grandes en el acto o p e r a t o r i o y hecho
correr un riesgo al enfermo, sin que ello le representara un beneficio
real, ya que se trataba en esta caso de un riñon en herradura que
no originaba un s í n d r o m e d o l o r o s o por su a n o m a l í a en sí, y en
c a m b i o se exteriorizaba por la complicación de su litiasis. E n la 211
observación p u d i m o s efectuar con t o d o éxito la sección del istmo
y hacer la extracción del cálculo a través de una pielotomía anterior,
con el resultado que se ha visto.
T a n t o en las 2 observaciones anteriores de riñon en herradura
simétrico c o m o en los casos que acabamos de relatar, efectuamos
el a b o r d a j e del riñon a través de una l u m b o t o m í a anatómica, vía
de a b o r d a j e que nos parece permite una exteriorización suficiente
del istmo, c o m o para considerar innecesario recurrir a las incisiones
transversales o anteriores.
N o s l i m i t a m o s también a efectuar la sección del i s t m o entre
dos ligaduras que hicimos pasando un catgut crómico por transfixión a través del i s t m o y haciendo la ligadura en la misma f o r m a
c o m o se hace la de un saco h e m i a r i o . T a m p o c o en este ú l t i m o
caso t u v i m o s que lamentar complicaciones operatorias ni inmediatas
ni alejadas.
La colocación previa de un clamp con el o b j e t o de l a m i n a r el
istmo, si bien puede hacerse en el caso de u n istmo fibroso y aquí
sin n i n g u n a v e n t a j a real, n o nos parece aconsejable en los casos
habituales de istmos p a r e n q u i m a t o s o s , ya que t r a t á n d o s e de un
p a r é n q u i m a c o m o el renal m u y friable, es lógico que la presión
del clamp lo desgarre, c o m o p u d i m o s constatar en la primera observación q u e o p e r a m o s y en que i n t e n t a m o s efectuar esta técnica.
T a m b i é n p u d i m o s c o m p r o b a r en ese caso que la colcxación de
p u n t o s separados de hemostasia, c o m o hace P a p i n , es m u y dificultosa, pues si la cápsula n o es muy resistente, al a j u s t a r el n u d o
ella se desgarra. La ligadura en block nos parece en realidad el pro
cedímiento más sencillo y excento de complicaciones, c o m o lo hemos
p o d i d o d e m o s t r a r en los 4 casos intervenidos por n o s o t r o s con esta
técnica.
DISCUSION
Dr. M i n u z z i . — Considero
muy inlerenante la
comunicación
del doctor Ercole y quiero referir simplemente,
que tengo 5 casos
de ríñones en herradura que van a ser materia de una
publicación.
siendo 3 de ellos liliásicos,
Uno de ellos —-un militar—
tenia
hematuruis
desde mucho
tiempo atrás, donde hice el
diagnóstico
antes de la intervención.
practicando.
lo mismo que el doctor
Ercole.
una pielotomia
anterior con una vascularización
especial.
Era una
pelvis hidronefrótica
y abrí un amplio campo para poder llegar a
la pelvis sin lesionar los vasos. ¡Midiendo entonces, realizar con todo,
facilidad,
lo mismo que el doctor Ercole. una ptelotomia
anterior
que anduvo
bien.
El otro caso —sumamente
interesante—
es el de un colega
a quien veo por primera vez en mi época de estudiante.
Me consulta
porque había tenido un cólico intestinal
—asi se lo habían
diagnosticado—
que terminó con la expulsión
de una pequeña
arenilla.
El diagnóstico
entonces se corríqió.
Se le practicó una
radiografía
donde se Ven algunas pequeñas
manchtlas
sobre columnas
a las
que no se díó importancia.
Años después lo vuelvo a Ver y constato que esas manchtlas
eran 40 ó 50. Hago un estudio completo
y
compruebo
que estamos en presencia de un riñon en herradura
con
una hidronefrosis
de la porción y con una litiasis oxálica
múltiple.
En la primera radiografía
habían 50 ó 60 pequeños
cálculos de
oxalato de calcio.
evisia
^rgentina
ta
Por supuesto,
medidas
izar,
dejar
al colega
ya le decía
que ese riñon
ción
sonda
que
opiniones
una
debía
lo ve el maestro
Manon
y se ofrecieron
na aceptaba
ese criterio
que no sea pronto
D r . Ercole. —
tribución
refiere
Minuzzi,
a la complicación
7 casos
que
litiasis
concomitante;
truido
que nos obligó
ocasión
servadora.
y una
en
infec-
Hubieron
va a
Europa
dos aconsejaron
el colega
la
todavía
—esperemos
a hacer una
lumbotomía
la perinefritis
y vuelvo
a repetir
en herradura
de estudiar,
en ¿ nos encontramos
casos que he presentado,
nñón
día
sino agradecer
del nñóm
he tenido
pero
desde
imposibili-
radical.
No me queda
del doctor
un
se resistió.
cualquier
porque
motivo
pero
Itltasts
Los
abocados
1 u Vi-
u con ese
el colega
a practicarla;
de Upo
las
hace
difícil,
Ya
una
posteriormente,
veremos
~——:
¿odas
opiniones,
El colega
de su bolsa,
tará lodo acto quirúrgico
otras
y posiblemente
~^-nos
y a hacer un drenaje
una situación
y Lichtenberg.
intervención
t
351
pero desgraciadamente,
hídroneffótica,
pero
-
extremamos
ser intervenido.
intervención.
encontradas
-—-
en permanencia
consultara
con una porción
planteaba
colega
y nos plantea
le aconsejé
herradura
de un
de la infección,
de la bolsa
que (ateta
—
traiéndose
para precaverlo
una infección
mos
— —
a hacer nefrectomia
en los cuales
en
la interesante
que,
con
en lo que se
Ittiasis.
de los
) de ellos
existía
con un riñon
y los otros
se hizo
con-
una
tan
dos son
operación
deslos
con-