Miriam Brodersen, LCSW www.miriambrodersen.com (919) 636-2434 [email protected] Declaración profesional La información a continuación le ayudara a entender el proceso de la terapia y mi formación y estilo en nuestra relación terapéutica. Por favor léala y firme al fin para indicar que haya leído y entendido este documento. Formación y Credenciales Soy una Trabajadora Social Clínica Licenciada, autorizada en el estado de Carolina del Norte para proveer psicoterapia. Tengo una licenciatura en Estudios Americanos de Barnard College/Columbia University y una maestría de La Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill (UNC por sus siglas en ingles). Durante mi formación, trabajaba con adolescentes con historiales extensos de trauma y con adultos y adolescentes que sufrían de trastornos alimenticios. Desde que terminé mi formación, he trabajado cinco años como terapeuta en el Center for Child and Family Health en Durham, una agencia reconocida por su trabajo en el área de trauma. En esta capacidad, he trabajado con niños pequeños y sus padres, ayudándoles a enfrentar dificultades como el trauma, el sentimiento de pérdida, la depresión y la ansiedad, entre otros. He recibido entrenamiento especializado y certificaciones en la resolución de trauma, el desarrollo de los niños, y la terapia basada en “mindfulness” o atención plena. Me apasiona mi trabajo y siempre sigo desarrollándome como terapeuta y persona. Duración de la sesión/Costo/Forma de Pago Las sesiones típicamente serán de 55 minutos. El honorario es $110 por una sesión. Hay que pagar el honorario para servicios profesionales al tiempo del servicio. Soy un proveedor preferido del plan de seguro medico Blue Cross Blue Shield. Si tiene otro compañía de seguro, le puedo proveer los formularios necesarios para obtener reembolso para un proveedor fuera de la red. Si no tiene seguro medico y/o su situación económica le impediría pagar el honorario en su totalidad, háblame para que podamos arreglar un precio que se puede pagar. Cancelaciones Si necesita cancelar su cita, por favor hágalo 24 horas antes. Si falta una cita sin cancelarla antes, tendré que cobrarle $50 por haber faltado la sesión. Si yo necesito cancelar una cita, lo haré lo mas pronto que sea posible. 1 La confidencialidad La información compartida en una sesión de terapia será confidencial. Según la ley, la confidencialidad no sea protegida en circunstancias que sean de peligro grave para Ud. o otra persona, o cuando personas vulnerables, como niños o ancianos, están en riesgo. Con la intención de proveerle con el mejor tratamiento que sea posible, consultaré regularmente con mis compañeros de trabajo y/o un supervisor. Toda la información compartida con ellos será compartida en una manera que no divulgue su identidad. La relación con un/a terapeuta Aunque el contenido de las sesiones terapéuticas es muy personal, por favor recuerde que esta relación es diferente que las otras relaciones en su vida. Los limites de esta relación ayudan a crear un ambiente segura donde profundos cambios terapéuticos puedan ocurrir. Este significa, por ejemplo, que no puedo socializar, recibir regalos o tener cualquier otra relación con Ud. además que la relación terapéutica. Para indicar que ha leído y entendido la información en el parte superior, por favor firme y ponga la fecha a continuación. ______________________ Firma del cliente (o tutor legal) ___________________ Firma del terapeuta ____________________ Fecha ____________________ Fecha 2