[PDF]Supervisión casos clínicos on-line

Supervisión casos clínicos on-line
Gonzalo J.L.
Filiación:
(género, edad, fratría, pareja parental, estudios, rural/urbano, derivante y
motivo derivación, descripción general del niñ@ y su familia,
antecedentes asistenciales)
Varón, 15 años, sin hermanos. Madre fallecida hace dos años por
alcoholismo. Padre con alcoholismo también. Cursa 2° Curso de
Secundaria Obligatoria. La guarda y la tutela son la Diputación de la Región
por abandono emocional y físico severo desde la segunda infancia.
Reside en un piso dependiente de la Diputación con otros compañeros/as,
aproximadamente de su edad. Tiene varios educadores, pero en especial una
religiosa se ocupa de su educación, con quien mantiene una relación muy
estrecha. Su padre ha comenzado ha implicarse más con él, acude a todas las
visitas y el joven comienza a percibir una dedicación por su parte, aunque,
dada su situación personal de pobreza, alcoholismo marginación social es
inviable que pueda hacerse cargo del joven responsablemente. Aparte de su
padre, viven sus abuelos paternos, a quienes visita frecuentemente, pero no
pueden responsabilizarse del joven por edad, falta de recursos económicos y
problemas de salud.
El joven, en palabras de su educadora, tiene acusadas dificultades para
concentrarse; es impulsivo cognitiva y conductualmente. Su nivel de
maduración global no está acorde al de su edad cronológica, asemejándose
más sus reacciones y conductas a las de un niño de 9-10 años (retraso
madurativo). Siempre (?) ha vivido con angustia y alteraciones de conducta
(agresividad, conducta desafiante con los educadores) estar separado de
sus padres y residir en un centro de acogida. Las fugas del piso, para ir a su
casa, han sido muy frecuentes durante la segunda infancia. También es un
adolescente con una fantasía desbordante, en particular todo lo que haga
referencia a temas agresivos: pistolas, ejércitos, guerra... Parece que la usa
como mecanismo defensivo porque han observado que diferencia entre
realidad y ficción. Juega con niños pequeños a quienes puede dominar, ya
que, a pesar de este gusto por la temática agresiva, se asusta ante las
dificultades que puedan surgir en las relaciones con sus iguales. Le
cuesta mucho estudiar, mostrándose obstinado, desconcentrado y resistente a
la tarea.
Motivo consulta:
El motivo de consulta proviene de la Diputación Foral por las siguientes
razones: (1) Estimar su nivel intelectual (2) Ayudarle a adquirir mayor
maduración a todos los niveles (3) Valorar los problemas atencionales, para
determinar patología o no. (4) Sucede que el padre del menor, que estaba
relacionándose en positivo e implicándose más en la vida del joven, le han
diagnosticado un cáncer de pulmón, con altísimas probabilidades de fallecer
en muy pocos meses. Se considera que viene de un duelo materno, con una
infancia abandónica, que va a quedar sin apoyos familiares, y que este suceso
vital le va a afectar psicológicamente de un modo severo.
(¡Madre de Dios y del amor hermoso!)
Descripción psicopatológica:
El joven se presenta a la primera sesión y destaca el miedo y el recelo hacia el
terapeuta. No quiere verbalizar nada. Se mueve por la sala tocando los
objetos. Son obvias las dificultades para concentrarse en una tarea. Tras una
intervención por parte del terapeuta, se consigue una alianza para que
cumplimente cuestionarios y conteste a preguntas.
Se le nota ansioso y preocupado ante la posibilidad de que su padre pueda
morir –aún no le han comunicado la noticia, pero le preocupa porque su madre
ya falleció- Le cuesta mucho tomar contacto consigo mismo, verbalizar. Niega
determinados temas para luego afirmarlos a medias. Quiere volver a casa con
su padre a toda costa.
Observa un cuarto de juegos que existe para niños y quiere entrar a jugar con
el terapeuta. Se le informa de que no nos negamos a ello pero que antes tiene
que contestar cuestionarios y tests pues la Diputación quiere saber algunas
cosas que sólo pueden averiguarse por medio de estos instrumentos.
La angustia abandónica, el sentimiento de sentirse vulnerable y solo en la vida,
la fantasía como mecanismo de defensa de evitación de la ansiedad por su
dura realidad, las dificultades en centrar a atención, la obstinación y la
impulsividad se observan como conductas psicopatológicas más destacables.
Antecedentes personales y proceso desarrollo:
Tutelado por Diputación desde pequeño, su deseo siempre ha sido regresar
con sus padres y no aceptar la realidad del abandono y maltrato de un modo
consciente. Tiene una relación muy estrecha con la educadora, de quien
depende en exceso y con quien puede mostrar toda su rabia cuando le llevan
la contraria, le exigen estudiar o le ponen normas. Parece a todas luces un
joven que no quiere crecer pues hacerlo supone saber y enfrentarse a una vida
que es percibida como peligrosa. Los educadores no le quieren decir la
grave enfermedad –la verdad- de su padre hasta que el proceso de la
enfermedad no sea terminal. Temen que se quiera fugar a su casa y se
creen situaciones de tensión; al mismo tiempo, les angustia a ellos transmitir
esto. El terapeuta les recomienda que le digan la verdad y les asesora sobre
cómo poder hacerlo de un modo adecuado.
El futuro que se plantea para este joven preocupa a los educadores dado que
no cuenta con apoyos familiares. Residirá en pisos de Diputación hasta la
mayoría de edad, pero al mismo tiempo, esta mayoría será legal pero no
madurativa (joven disarmónico)
Antecedentes familiares:
Madre fallecida por alcoholismo. Padre alcohólico, con grave enfermedad. El
trato con la madre ha sido siempre distante. Su padre ha sido duro con él. El
ambiente familiar se ha caracterizado por ser poco afectuoso y cohesivo.
Sus padres se dedicaban, cuando el menor era pequeño, a actividades
marginales –alcohol, bares, juego- El joven nunca estuvo atendido ni física ni
psicológicamente. Era frecuente verlo deambulando por la calle a horas
intempestivas hasta que un vecino denunció el caso.
Exploración psicopatológica y pruebas complementarias o estudios
realizados
En el WISC-R obtiene un rendimiento global muy bajo. Los profesores admiten
dificultades en la comprensión pero no piensan que su capacidad intelectual
sea tan baja. Consideran que el déficit de atención condiciona su rendimiento.
Las hipótesis emocionales del WISC-R apuntan a una ausencia del empleo de
la escolaridad por una angustia abandónica. Crecer e identificarse con figuras
parentales está investido de angustia. También la prueba sugiere un escaso
apego a la realidad; posibilidad de fondo psicótico.
El Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo arroja una puntuación centil muy alta
(99)
La Batería de Socialización apunta a alta agresividad, alta resistencia a
normas y reglas, baja popularidad, ansiedad elevada y grado general de
adaptación a juicio del examinador muy bajo.
El Dibujo de la Familia revela una necesidad de identificación por
admiración/temor con el padre. La madre, por su fallecimiento, no aparece.
El Cuestionario de Depresión Infantil no obtiene la puntuación de corte
necesaria para el diagnóstico.
Juicio clínico
(diagnósticos
diferenciales
psicopatológico posible)
posibles,
diagnóstico
clínico
y
Déficit de Atención con Hiperactividad/Impulsividad: Cumple los criterios DSMIV
Trastorno de Ansiedad Generalizada: Cumple los criterios DSM-IV
No cumple los criterios diagnósticos para ningún trastorno del estado de
ánimo.
Se duda, como diagnóstico diferencial posible, de que pueda padecer un
proceso psicótico –aunque no hay delirios ni alucinaciones- en el sentido de
que la desorganización de su personalidad sufriera una desintegración
utilizando mecanismos defensivos proyectivos y de control de la situación
adversa por la que atraviesa. Se pide asesoramiento en este sentido.
Propuesta terapéutica
(grado de aceptación, tipo de tratamiento)
Un psiquiatra confirma el Trastorno Hiperactivo y prescribe Rubifén. También
confirma la ansiedad y apunta a la posibilidad de una posible Depresión
reactiva cuando fallezca el padre.
La propuesta terapéutica es de terapia de juego. Se duda de la idoneidad,
dada su edad y características, de este tipo de terapia; pero sucede que el
joven, especialmente cuando se ha enterado de la gravedad de la enfermedad
de su padre –el mismo progenitor se lo comunicó desde la cama de un modo
agresivo y culpabilizador, antes de que los educadores lo hicieran-, se niega a
verbalizar. Sólo quiere jugar y es el único modo de que el terapeuta pueda
acceder a los sentimientos del joven. Se plantea que con la tendencia a la
fantasía que manifiesta pudiera estar contraindicada la terapia de juego.
El joven acepta la intervención a través del juego y se le comunica que
mediante el mismo se le ayudará a que se sienta mejor.
A raíz de la noticia de la gravedad de la enfermedad de su padre, cumple los
criterios para un Trastorno Depresivo Mayor (con fuerte componente agresivo
hacia los educadores) El psiquiatra ha prescrito también un antidepresivo en
una segunda visita.
Encuadre psicoterapéutico
(periodicidad, tipo, duración)
Terapia de Juego de orientación humanista, centrada en el joven.
12 meses de terapia, con posibilidad de prórroga. Una sesión semanal de 60
minutos de duración.
Objetivos a conseguir: (1) Ayudar a la expresión emocional de los
sentimientos (tristeza, rabia...) asociados a la enfermedad del padre. (2)
Elaboración de la experiencia para integrarla en la personalidad (3) Ayudar a la
expresión emocional de los sentimientos asociados al duelo por la muerte del
padre (cuando esta se produzca) (4) Expresión y reelaboración de las
emociones traumáticas pasadas impresas en él (5) Tomar conciencia de su
estilo de vida y de la función que cumplen sus conductas desadaptativas para
favorecer el crecimiento y la maduración personal. (6) Colaborar con los
educadores y centro escolar con el fin de orientar en las pautas educativas que
favorezcan su autonomía, seguridad en sí mismo e independencia.
Descripción evolución
(por fases del proceso y estado actual, en base a los objetivos
propuestos)
Inicialmente, y en especial cuando fallece el padre, en la terapia el juego es
agresivo y contra la figura que representa el terapeuta (en muchas ocasiones
creemos que simbólicamente es el padre) Se ha liberado de un buen número
de emociones traumáticas. Gracias a las reacciones transferenciales ha podido
ir entendiendo lo que le ocurre y porqué. En este momento,
sintomatológicamente hablando, el Déficit de Atención y la Depresión están
superadas.
El joven sigue relacionándose a través del juego. Utiliza este lenguaje, ya que
las palabras, por la angustia que le provocan, para él están cargadas de
ansiedad.
De los objetivos propuestos, no se ha avanzado prácticamente nada en lo
referente a la maduración global, ya que todavía se muestra infantil e inmaduro
emocional y socialmente. Existe una gran resistencia a hacerse mayor que no
sabemos cómo abordar.
Tres sesiones tipo: fase inicial, fase intermedia, fase actual
Fase inicial: Sesiones de liberación emocional reflejando su conducta y
sentimientos para comprender lo que le sucede. Manejo de las transferencias
para tomar conciencia de su estilo de vida.
Fase intermedia: Un mayor número de comunicación de hipótesis
interpretativas que se le transmiten para que tome conciencia de su estilo de
vida (resistirse a crecer) y pueda ir modificándolo.
La fase actual: Estamos como en la intermedia.
Razones para presentar a supervisión
(problema, dificultad, “estancamiento”, éxito, ...)
Estoy estancado, ya que no hay más avances.
Planteamos para asesoramiento esta cuestión: la terapia de juego le ayuda
porque se libera emocionalmente y reelabora experiencias traumáticas. Sin
embargo, nuestra opinión es que, a la par, es contraproducente porque le
refuerza el esquema mental de no crecer.
Ahora bien, si no jugamos, no habla; aunque todas las sesiones se le recibe y
se le pregunta por él y por su vida, lo rechaza. Pensamos que una transición
progresiva a una terapia verbal le ayudaría más, pero no hay manera de
vencer la resistencia. El terapeuta, en este caso yo, no sabe qué hacer –
presionarle es contraproducente?; seguir así?; utilizar alguna estrategia que
permita que se abra?; cuál?; hablar desde el cuarto de juegos de sí mismo
hasta que se abra y coja confianza? ¿Qué hacer? ¿Cómo hacerlo?
Igual el propio terapeuta está obsesionado con que debe de verbalizar...
Otros comentarios
(J.L. Pedreira Massa)
El caso es muy representativo de lo debatido en el curso, por ello, está bien
que sea el colofón: resume y condensa, por lo tanto nos da la pauta para
debatir y re-pensar.
1. Diagnóstico: Lo más sencillo sería decir que el TDAH es el diagnóstico base,
pero hay elementos que nos hacen dudar:
1.1. El déficit intelectual existe, aunque sea mínimo o límite, es suficiente para
cursar con alteraciones patentes en la comprensión-ejecución-atención,
máxime si existen otros procesos intercurrentes.
1.2. La existencia de un proceso previo de malos tratos, por omisión cuanto
menos, nos sitúa ante una perspectiva psicosocial muy peculiar.
1.3. Los antecedentes de ambas figuras parentales, unido al punto anterior y a
la clínica de ansiedad generalizada hace, más que probable, la sospecha
de un trastorno de Vinculación en la Infancia (TVI), tanto en criterios DSMIV como CIE-10. En estas circunstancias hay que buscar el perfil evolutivo
de este tipo de trastornos y que, en este caso, hace sugerir un perfil
comportamental. Aquí podría encontrarse una de las razones posibles para
las dudas acerca de un posible cuadro psicótico, máxime si el nivel
intelectual se encuentra afectado.
1.4. La presencia de importantes acontecimientos vitales referidos a las figuras
parentales, con la muerte como una constante, nos sitúan ante: las
ansiedades del medio contenedor alternativo o institucional (calla, pero
trasmite de forma analógica múltiples emociones), el duelo real, el
institucionalismo/paternalismo
2. En cuanto a la intervención: parece adecuado el diseño, pero:
2.1. La psicoterapia en las deficiencias tienen resultados limitados, aunque la
mejoría es capital en algunos casos.
2.2. Establecer una referencia terapéutica mejora sensiblemente a este caso,
pero hay que recordar que el terapeuta no le puede fallar, es su alternativa
vincular. Así se explica la mejoría en los niveles de ansiedad, en la
capacidad de atención y otras mejorías clínicas.
2.3. Hay que trabajar el nivel institucional para que se comunique la afección
del padre, iniciando el “duelo en vida”.
2.4. No es de extrañar los aparentes parones en este tipo de casos, es preciso
trabajar más desde hoy para mañana, dejando un poco de lado el
turbulento pasado y tocarlo, sólo tocarlo, de pasada y cuando sea
menester.
Creo que tenemos para debatir
José Luis Pedreira