AYUNT
TAMIENTO DE LOS NA
AVALMORAL
LES
PROVIINCIA DE TOLEDO
ESPAÑ
ÑA
U.E.
Expte
e. Nº: ____
_______
CEM01 SOLICITUD
S
D DE SERV
RVICIOS EN
N CEMENTERIO MU
UNICIPAL
Nº REGIS
ISTRO DE SE
ERVICIOS E
EN CEMENT
TERIO MUN
NICIPAL _______________
_____
UBIICACIÓN DE
ENTRO DEL
EL CEMENT
TERIO
S
Sector _________ Fila____
_______ Nú
úm. ________
_____ Tipo 1 ____________________
___
DATOS D
DEL CONCE
ESIONARIO
O
1º APELLIIDO
2º APELL
LIDO
NOMBRE
E
DO
OMICILIO
C.P
P
PRO
OVINCIA
DATOS
S DEL DIFU
UNTO DOM
MICILIO HA
ABITUAL
1º APELL
LIDO
2º APEL
LLIDO
NOMBR
RE
SEX
EXO EDAD
D
DOMICIILIO
FE
ECHA HOR
RA
C.P.
TELEFO
ONO
D.N.II.
MUNIICIPIO
PROVIN
INCIA
DATOS
S DE LA DEF
FUNCIÓN
DOMIICILIO
C.P
P.
MUNI
NICIPIO
PROVIN
INCIA
DATOS DEL FACU
ULTATIVO
NOMBRE Y APEL.
Nº COLEG.
DATOS
S DEL DECL
LARANTE
1º APELLIIDO
2º APELL
LIDO
NOMBRE
E
DOMICILIIO
F
FECHA
M
MUNICIPIO
D.N.II.
HORA
C.P
MUNICIPI
PIO
PR
ROVINCIA
DATO
OS DEL SER
RVICIO
F
FUNERARIA
A
D.N.II.
TELEF
FONO
TIPO D
DE SERVIC
CIO
2
El soliicitante declarra estar autorrizado por el cconcesionario para el serviccio solicitado, en Los Navalmorales, a ______________
_____ El Solicitante. Fdo. _____________
_______ Sr. Alca
alde del Ayuntamiento
o de
LOS NAVALMORALLES (TOLE
EDO)
1
2
Sepultura en tierra, nicho
o, panteón….
Enterramiento, exhumaciión.
ayuntamie
entolosnavalm
morales.es
Web: www
w.ayuntamien
ntolosnavalmo
orales.es
Telf. 9254
404181 Fax 92
25404151
Plaza del R
Rollo, Nº 1
45140 Los Navalmorales
s (Toledo)
REL: 0145 1127 C.I.F.P4
4511300H
0
