MODELO DE ALTAS RESIDENTES

MODELO DE ALTA DEL RESIDENTE BATALLÓN 51
RS-EXP-d
DATOS GENERALES
N°. PASAPORTE:
FOTO
F. VENCIMIENTO:
N°. CÉDULA DE IDENTIDAD:
PAÍS:
NOMBRES :
1er. APELL:
2do.APELL:
DIRECCIÓN PARTICULAR EN SU PAÍS:
MUNICIPIO:
ESTADO:
ETNÍA A LA QUE PERTENECE:
TELÉFONO:
TELEF. EN Vz.
SEXO: MASCULINO_____ FEMENINO_____ EDAD:_____ FECHA DE NAC: D_____ M_____ A_____
CORREO ELECTRÓNICO:
FECHA DE LLEGADA A VENEZUELA: DÍA _____ MES ____ AÑO ____
TALLAS: BATA_______ PANTALÒN_________ CAMISA __________ ZAPATOS_________
PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: SI____NO___CUAL:
MEDICAMENTOS:
GRUPO SANG:__________
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:
PERENTESCO: Madre:_____ Padre______ Hermano______ Otro ¿Cuál?_________________________
TELÉFONO:
E MAIL:
DATOS DEL RESIDENTE
FACULTAD EN CUBA:
PROVINCIA EN CUBA:
ESTADO DONDE REALIZALA RESIDENCIA:
MUNICIPIO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO:
ASIC:
FECHA DE INICIO DE LA RESIDENCIA:
NOMBRE DEL TUTOR:
SECRETARIO DOCENTE:
FIRMA:
FIRMA DEL RESIDENTE:
Nota: Al firmar este documento doy fe que los datos que aparecen registrados son verídicos y pueden ser utilizados
para emitir documentos oficiales y para otras funciones.
Se adjunta fotocopia de la cedula de identidad y pasaporte.