Formulario N° 1 - Iniciación de la mediación
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FORMULARIO Nº1 - INICIACIÓN DE LA MEDIACIÓN LEGAJO N° FECHA: OBJETO DEL RECLAMO REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº Domicilio real Localidad C.P. ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº Teléfono Mail Firma y sello del Abogado REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Firma del Requirente Documento Nº Domicilio real Localidad C.P. ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº Teléfono Mail Firma y sello del Abogado REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Firma del Requirente Documento Nº Domicilio real Localidad C.P. ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº Teléfono Mail Firma y sello del Abogado Firma del Requirente REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº Domicilio real Localidad C.P. ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº Teléfono Mail Firma y sello del Abogado REQUERIDO (Apellido y Nombre) Firma del Requerido Documento Nº Domicilio real Localidad C.P. ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº Teléfono Mail Firma y sello del Abogado REQUERIDO (Apellido y Nombre) Firma del Requerido Documento Nº Domicilio real Localidad C.P. ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº Teléfono Mail Firma y sello del Abogado Firma del Requerido OBSERVACIONES: MEDIADOR SORTEADO Teléfono Domicilio constituido. Casillero Nº Mail Para uso exclusivo del Mediador ACEPTACIÓN DEL CARGO Lugar Fecha y hora Firma y sello del Coordinador del Centro de Mediación Firma y sello del Mediador
