Guarda

Formulario Res. 254/05-STJ-Anexo “G”
GUARDA
SI
MENORES
NO
Datos del Actor:
APELLIDO Y NOMBRES
TIPO Y Nº DOC.
NACIONALIDAD
DOMICILIO REAL
LOCALIDAD
DOMICILIO CONSTITUIDO
LOCALIDAD
Datos de las personas por las que solicita la Guarda:
f
Datos de Padres Biológicos y Conformidad de ellos:
APELLIDO Y NOMBRES
TIPO Y Nº DOC.
NACIONALIDAD
DOMICILIO REAL
LOCALIDAD
Datos del abogado:
CARÁCTER DE INTERVENCION
Apoderado
Patrocinante
SI
NO
APELLIDO Y NOMBRE
CORREO ELECTRONICO
ACEPTA SER NOTIFICADO POR CORREO ELECTRONICO
Hechos: (relato suscinto)
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Documental: (Detallar)
Medios probatorios:
BENEFICIO DE LITIGAR SIN GASTOS
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FIRMA Y SELLO ABOGADO
SI
NO
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FIRMA ACLARACION SOLICITANTE
Formulario Res. 254/05-STJ-Anexo “G”
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sgb