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FORMULARIO DE INICIACIÓN (Art.12 inc. Dec. 1467/11)
MEDIACION PREVIA
LEY 26589
REQUIRENTE:
Apellido y Nombre
Documento:
D.N.I.
L.C.
L.E.
C.I.
Nº:
Domicilio real:
Localidad:
C.P.:
ABOGADO:
Patrocinante:
Apoderado
Tomo:
Folio:
Domicilio (constituido a efectos de la mediación)
Piso:
Dpto.:
Teléfono:
Localidad:
Fax:
C.P.:
Firma y sello: ___________________________
REQUERIDO:
Apellido y Nombre
Documento:
D.N.I.
L.C.
L.E.
C.I.
Nº:
Domicilio real:
Localidad:
C.P.:
OBJETO DEL RECLAMO:
Código
descripción:
Código
descripción:
Código
descripción:
Código
descripción:
MONTO :
MEDIADOR :
Recibido por:
Fecha y hora:
Firma y sello del Mediador
El plazo de vigencia del presente formulario es de cinco (5) días (Art. 16 Ley 26.589)
*Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros
formularios iguales al presente.
M1
FOLIO
de