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FORMULARIO DE INICIACIÓN (Art.12 inc. Dec. 1467/11) MEDIACION PREVIA LEY 26589 REQUIRENTE: Apellido y Nombre Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: Domicilio real: Localidad: C.P.: ABOGADO: Patrocinante: Apoderado Tomo: Folio: Domicilio (constituido a efectos de la mediación) Piso: Dpto.: Teléfono: Localidad: Fax: C.P.: Firma y sello: ___________________________ REQUERIDO: Apellido y Nombre Documento: D.N.I. L.C. L.E. C.I. Nº: Domicilio real: Localidad: C.P.: OBJETO DEL RECLAMO: Código descripción: Código descripción: Código descripción: Código descripción: MONTO : MEDIADOR : Recibido por: Fecha y hora: Firma y sello del Mediador El plazo de vigencia del presente formulario es de cinco (5) días (Art. 16 Ley 26.589) *Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros formularios iguales al presente. M1 FOLIO de
