extravasación de fármacos

EDITORIAL TÉCNICO
Farm Hosp 1997; 21 (4): 235-238
EXTRAVASACIÓN DE FÁRMACOS
La extravasación de fármacos intravenosos potencialmente agresivos para los tejidos es una complicación que puede derivar en graves secuelas para el paciente. Éstas pueden ir desde reacciones de irritación local hasta necrosis tisulares con disminución de la movilidad del miembro afectado, o incluso ser necesaria la amputación de éste. El dolor suele ser también un síntoma habitual en los casos en que la evolución de la extravasación no cursa satisfactoriamente. Todo ello produce una pérdida de la calidad de vida
del paciente. Por otro lado, estas complicaciones a menudo conllevan reclamaciones legales millonarias a
las instituciones donde se han producido. Se hace necesario, pues, el establecimiento de unas directrices
para el manejo de estos accidentes con el fin de minimizar las secuelas que de ellos se puedan derivar. Sin
embargo, se suelen presentar varios problemas tanto en su confección como en su puesta en práctica. La
finalidad de esta editorial es la de intentar orientar hacia la resolución de estas dificultades.
Manejo de la bibliografía. La referente a este tema se halla muy dispersa. Está centrada principalmente en la extravasación de antineoplásicos. En relación a éstos, abundan los estudios experimentales
con ratones, ratas, conejos y cerdos con resultados a veces contradictorios entre sí. Algunos de estos modelos animales son difícilmente extrapolables al hombre (1), aunque los estudios bien realizados pueden
orientar al tratamiento en los casos que no existan otras referencias. Los estudios clínicos son relativamente escasos, pero últimamente se han publicado trabajos importantes (2-5). En cuanto a las revisiones,
son en su mayoría relativamente antiguas, sin embargo destacan el excelente trabajo de Dorr (6) y el más
reciente de Bertelli (7). En cuanto a fármacos no citostáticos, la bibliografía es todavía más dispersa, en
muchos casos antigua y con menos estudios experimentales y revisiones que en el caso anterior. Entre las
revisiones destacan la de MacCara (8), ya clásica, y recientemente la de Cohan et al (9) sobre radiocontraste.
Clasificación de los fármacos según su agresividad tisular una vez extravasados. Es importante
conocer el posible riesgo que comporta la extravasación de un determinado fármaco. Esta clasificación se
halla bastante bien establecida para los citostáticos, con abundante bibliografía al respecto, pero no es así
para otros fármacos. En la tabla 1 (8-19) se clasifican según el mecanismo de toxicidad y su agresividad
los fármacos no citostáticos que han presentado alguna reacción. Hay otros fármacos que son considerados peligrosos pero de los que no se dispone prácticamente de bibliografía. Entre éstos figuran anfotericina B, diazóxido, doxapram, fenobarbital, ganciclovir, metocarbamol, nitroprusiato, prometazina, rifampicina y vancomicina. Con respecto a fármacos intravenosos nuevos o en ensayo clínico, sería muy útil que
los laboratorios proporcionasen en la ficha técnica o en la monografía para farmacéuticos de hospital, su
potencial agresividad tisular tras su extravasación.
Elección del tratamiento. El tratamiento de estos accidentes se basa en tres tipos de medidas:
— Generales (aplicables en todos los casos).
— Específicas (físicas y farmacológicas).
— Adicionales (analgesia y antibioterapia).
Las primeras y las últimas no suelen generar mucha controversia. Las medidas farmacológicas son
las que inducen a un mayor grado de confusión. La recomendación de los llamados antídotos —strictu
sensu algunos no lo son— tendría que sustentarse sobre la literatura existente. Se debería de tener en
cuenta para cada fármaco los estudios clínicos, los estudios experimentales bien realizados en animales o
los casos clínicos claros y bien narrados que avalen el uso de un determinado antídoto.
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Tabla 1.
Clasificación de fármacos no citostáticos según el mecanismo tóxico y la agresividad tisular tras su extravasación
Mecanismo
Agresividad tisular
Fármaco
Referencia
Hiperosmolaridad
Necrosantes
Vasoconstricción
Necrosatnes
pH extremo
Necrosantes
Otros
Necrosantes
Bicarbonato sódico 1 M (8,4%)
Fluoresceína
Radiocontrastes hiperosmolares
Soluciones de cloruro potásico
Soluciones de glucosa hiperosmolares
Soluciones de nutrición parenteral
Soluciones de sales cálcicas
Adrenalina
Dobutamina
Dopamina
Metaraminol
Noradrenalina
Aciclovir
Acetazolamida
Fenitoína
Pentotal sódico
Arginina
Nafcilina
Pentamidina
Tetraciclina
Etanol
Diazepam
Propilenglicol
Radiocontrastes no hiperosmolares
8, 10, 11
11, 12
9
8, 11, 13
8
8, 11, 13
8, 11, 13
8, 11, 13
8
8, 11, 13
8, 13
8, 11
14
15
16
8, 13
17
18
19
8, 13
8
8, 11, 13
8
9
Irritantes
No parece, por tanto, correcto recomendar ciertos antídotos sólo sobre la única base teórica de su
posible beneficio sin que éste haya sido probado. Éste es el caso, por ejemplo, del bicarbonato sódico 1 M.
Inicialmente se creía que podría contrarrestar el efecto necrosante de las antraciclinas o de la carmustina
extravasadas, pero ello no pudo ser concluyentemente demostrado y, sin embargo, sí está demostrado que
él mismo es necrosante (8, 10, 20). Otros antídotos no probados son los corticosteroides (6)
—aunque hay una cierta controversia—, el edetato disódico en las extravasaciones de plicamicina (21) o
el ácido ascórbico en las de dactinomicina o mitomicina (21). Téngase en cuenta que no todos los fármacos extravasados tienen actualmente su antídoto. El mismo razonamiento es extensible a las medidas físicas. La aplicación de calor o frío sobre la zona extravasada ha sido demostrada como beneficiosa en algunos citostáticos (2, 4, 6) y no así en otros muchos fármacos. Cuando el tratamiento no contemple medidas específicas, se aplicarán solamente las medidas generales y las adicionales, si fueran necesarias.
Infraestructura. Deberían incluir como mínimo:
— La confección de un protocolo que incluya todos los apartados tanto teóricos como clínicos, así
como los de documentación del accidente. Su revisión debería ser periódica con la nueva bibliografía que
haya podido publicarse. Las hojas de documentación deben ser lo más completas posibles.
— El establecimiento de un botiquín de extravasación con el material necesario para tratar las extravasaciones. Algunos de los antídotos no están disponibles comercialmente en España, pero pueden prepararse de alguna forma. Algunos ejemplos son: la hialuronidasa puede ser sustituida por la condroitinsulfatasa de acciones y usos muy similares (22). El tiosulfato sódico 1/6 M puede prepararse como fórmula
magistral y envasarse en viales estériles bajo cabina de flujo laminar con filtración esterilizante. El dimetilsulfóxido puede reenvasarse en frascos cuentagotas para su mejor aplicación. Otro punto importante es
la ubicación del botiquín. Su localización más adecuada son las unidades donde se administren estos fármacos y el servicio de farmacia, aunque dependiendo de cada hospital, esta localización puede variar.
También es muy recomendable acompañar al botiquín con unas instrucciones para la aplicación de las
medidas oportunas en cada caso. Si estas instrucciones se redactan en forma de tabla o resumen de fácil
consulta se puede potenciar su cumplimiento.
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— La instauración de un sistema de información periódica al personal que maneja fármacos potencialmente agresivos si se extravasan. Esta información suele ser asumida por el farmacéutico. Puede abarcar desde las recomendaciones para la prevención, la resolución de dudas que haya podido generar el
protocolo o el desterrar creencias erróneas en cuanto al manejo de estos accidentes.
— La coordinación de todo el proceso de tratamiento, documentación y seguimiento del paciente. Atendiendo a todo ello, el Grupo Farmacéutico Onco-hematológico Catalano-Balear, grupo de extravasación, ha
confeccionado un documento referido a citostáticos (23) con el objetivo de establecer unos estándares mínimos en la actuación frente a estos accidentes y proponer a la vez un protocolo actualizado. Las directrices generales allí expuestas pueden ser también válidas para la extravasación de otros fármacos no citostáticos.
— Actitud frente a una extravasación. Una vez ha sucedido el accidente, no es infrecuente encontrarnos con dos actitudes diametralmente opuestas por parte del personal sanitario implicado. Por un
lado, la de subestimar lo sucedido. Inmediatamente tras una extravasación —especialmente de citostáticos—, no siempre se presentan unos síntomas y signos alarmantes o indicativos de la gravedad posterior
(7). En un primer examen se suele infravalorar la extensión del daño tisular (13). Ello hace que el tratamiento se plantee cuando el daño es lo suficientemente visible o doloroso, aun así, en estos casos, si todavía no ha habido necrosis, sería recomendable tratar el accidente según el protocolo. En el extremo opuesto se halla la alarma exagerada de los responsables del paciente. En esta situación pueden aplicarse desordenadamente toda una serie de medidas independientemente de su eficacia o de su protocolización.
Evidentemente algunas de estas medidas pueden ser más perjudiciales que beneficiosas. Ninguna de ambas actitudes es recomendable. El proceso correcto sería inicialmente el reconocimiento del fármaco y de
la cantidad extravasada, la valoración de la gravedad del accidente a partir de la agresividad tisular del
fármaco implicado, así como, de la zona afectada y finalmente la aplicación del protocolo existente y el
posterior seguimiento del paciente. En el caso de los citostáticos, sería conveniente seguir cualquier extravasación sea potencialmente agresiva o no durante al menos una semana. Algunos citostáticos inicialmente no considerados agresivos han presentado reacciones locales tras su extravasación.
— Papel del farmacéutico. A menudo cuando se produce una extravasación la consulta sobre su
tratamiento se dirige al servicio de farmacia. En otras ocasiones es el propio servicio que motu propio
se plantea un protocolo de extravasación. En muchos casos, pues, el papel del farmacéutico suele ser
fundamental, pero, a parte de una labor bibliográfica, se puede abarcar también una clínica. El farmacéutico por su conocimiento del medicamento aporta un punto de vista muy valioso en la prevención y
manejo de estos accidentes y puede participar en todo el proceso de su valoración, tratamiento y seguimiento. En la práctica, no debe de dudar de ir a ver al paciente, observar la zona afectada, valorar el
tipo de administración, etc. y posteriormente con el resto del personal sanitario decidir las actuaciones
a seguir.
Comunicación de los casos presentados. Muchos fármacos disponen de poca bibliografía en lo referente a sus extravasaciones, lo que implica que en algunas ocasiones se desconozca incluso la evolución
del accidente. La comunicación de estos casos, cuando en ellos se presente alguna singularidad, es fundamental para ampliar el conocimiento de este tema. La comunicación será lo más detallada posible describiendo pormenorizadamente el tipo de administración, los signos y síntomas presentados, las actuaciones
realizadas y la evolución. En este tema donde por sus características es difícil efectuar ensayos clínicos, la
publicación de casos adquiere especial importancia. Los casos bien comunicados pueden sernos muy útiles para alertarnos sobre posibles toxicidades inesperadas o para orientarnos en el tratamiento cuando no
exista otra bibliografía.
JAVIER MATEU DE ANTONIO
Farmacéutico Especialista
[email protected]
BIBLIOGRAFÍA
1. Hajarizadeh H, Lebredo L, Barrie R, Woltering EA. Protective effect of doxorubicin in vitamin C or dimethyl sulfoxide against skin ulceration in the pig. Ann Surg Oncol 1994;1:411-4.
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2. Bertelli G, Dini D, Forno G, Gozza A, Venturini M, Ballella, et al. Dimethylsulphoxide and cooling after
extravasation of antitumor agents [carta]. Lancet 1993;341:1098-9.
3. Bertelli G, Dini D, Forno GB, Gozza A, Silvestro S, Venturini M, et al. Hyaluronidase as an antidote to extravasation of Vinca alkaloids: clinical results. J Cancer Res Clin Oncol 1994;120:505-6.
4. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M, et al. Topical dimethylsulfoxide for
the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxics drugs: a prospective clinical
study. J Clin Oncol 1995;13:2851-5.
5. Bicher A, Levenback C, Burke TW, Morris M, Warner D, DeJesus Y, et al. Infusion site soft-tissue injury
after paclitaxel administration. Cancer 1995;76:116-20.
6. Dorr RT. Antidotes to vesicant chemotherapy extravasation. Blood Rev 1990;4:41-60.
7. Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Safety 1995;12:245-55.
8. MacCara M. Extravasation: a hazard of intravenous therapy. Drug Intel Clin Pharm 1983;17: 13-7.
9. Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention,
and treatment. Radiology 1996;200:593-604.
10. Gaze NR. Tissue necrosis caused by commonly used intravenous infusions. Lancet 1978; i: 417-9.
11. Loth TS, Eversmann WWW. Extravasation injuries in the upper extremity. Clin Ortop Rel Res 1991;272:
248-54.
12. Schatz H. Sloughing of skin following fluorescein extravasation. Ann Ophtalmol 1978;10:625.
13. Upton J, Mulliken JB, Murray JE. Major intravenous extravasation injuries. Am J Surg 1979;137:497-506.
14. Santeiro M, Stromquist C, Tan TH. Acyclovir pH - possible cause of extravasation tissue injury [carta].
Ann Pharmacother 1993;27:238.
15. Callear A, Kirkby G. Extravasation of acetazolamide [carta]. Br J Ophtalmol 1994; 78: 731.
16. Kilarski DJ, Buchanan C, Von Behren L. Soft-tissue damage associated with intravenous phenytoin [carta].
N Engl J Med 1984; 11:1186-7.
17. Bowlby HA, Elanjian SI. Necrosis caused by extravasation of arginine hydrocloride [carta]. Ann Pharmacother 1992;26:263.
18. Tilden SJ, Craft C, Cano R, Daum RS. Cutaneous necrosis associated with intravenous nafcillin therapy.
Am J Dis Child 1980;134:1046-8.
19. Bolognia JL. Cutaneous ulceration: an unusual complication of intravenous pentamidine therapy. Dermatologica 1991;183:221-4.
20. Kappel B, Hindenburg AA, Taub RN. A treatment of anthracycline extravasation - A warning against the
use of sodium bicarbonate [carta]. J Clin Oncol 1987;5:825-6.
21. Ignoffo RJ, Friedman MA. Therapy of local toxicities caused by extravasation of cancer chemotherapeutic
drugs. Cancer Treat Rev 1980;7:17-27.
22. Reynolds JEF, editor. Martindale. The Extra Pharmacopeia. 31st edition. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 1996. p. 1759.
23. Grupo Farmacéutico Onco-hematológico Catalano-balear. Grupo de extravasación. Directrices para el manejo de la extravasación de citostáticos. Farm Hosp 1997;21:187-194.