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Procedimientos para la preparación, administración y desecho de drogas citostáticas
Noviembre de 2011
Revisado por Lic. Nelson Kohen y Dra. María Viniegra
Introducción
Las drogas citostáticas pueden causar mutaciones, malformaciones congénitas, cáncer y esterilidad
cuando son administradas a seres humanos. El riesgo varía con cada droga específica, la dosis, la
frecuencia y duración de la exposición.
Los sujetos a riesgo de complicaciones por el empleo de estas drogas son los pacientes que las reciben, el
personal que las manipula y aquellos que están en contacto con el material de desecho (tanto excretas del
paciente como residuos y sobrantes de la preparación)
El personal que manipula citostáticos debe estar protegido contra la posible aerosolización de los agentes,
tanto como contra el contacto cutáneo y mucoso y posible accidentes con agujas.
Precauciones para la preparación de citostáticos (reconstitución y dilución)
1. La preparación de citostáticos debe realizarse en una campana que contenga los productos de
aerosolización.
2. La campana debe encenderse 20 minutos antes de la preparación
3. La preparación de citostáticos estará a cargo de un farmacéutico o de profesionales de enfermería
debidamente entrenados en oncología.
4. El personal a cargo de la preparación debe emplear barbijo, cofia, doble guante de látex, un camisolín
impermeable de manga larga a fin de proteger la piel de los brazos, el puño del camisolín debe
colocarse bajo el primer guante.
5. Antes de comenzar la preparación, se desplegará en el piso de la campana un campo estéril. Se
introducirán los viales o ampollas después de ser desinfectados con alcohol al 70%. Se emplearán
agujas y jeringas descartables.
6. La Ley 24.051 en el ANEXO I discrimina los deshechos en varias categorías. Sólo las 3 primeras
comprometen al área de salud.
Y1: deshechos resultantes de la atención médica prestada en centros médicos y clínicas para la salud
humana y animal.
Y2: deshechos resultantes de la producción y preparación de productos farmacéuticos
Y3: deshechos de medicamentos y productos farmacéuticos para la aslud humana y animal.
Todos los productos comprendidos en las categorías mencionadas ut supra, deben descartase en
bolsa amarilla, y deben ser retirados para su procesamiento final por una empresa debidamente
habilitada para tal fin.
7. Todos los materiales no cortantes empleados para la preparación deben ser desechados en bolsas
amarillas de desechos de medicación (según la Ley nº24.051) por considerarse residuos “especiales”.
Los materiales cortantes deben ser descartados en contenedores para agujas. Los contenedores de
descarte deben estar etiquetados como “Material de desecho de quimioterapia”.
8. Los citostáticos deben ser transportados en bolsas con cierre con su respectiva identificación: nombre
del paciente, droga, dosis y volumen. Esto es aplicable sólo si la preparación se realiza fuera del ámbito
de aplicación de las drogas. (Ej: servicio tercerizado o preparación centralizada dentro de la institución.
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9. La campana de preparación debe ser limpiada después de completar la preparación amonios
cuaternarios o bien hipoclorito de Na al 2%. El uso de concentraciones mayores no agrega valor
desinfectante y no se aconseja por su alto poder abrasivo.
10. El personal debe lavarse las manos con ciclohexidina antes y después de la preparación
Recepción y validación de la prescripción médica
Las prescripciones deben realizarse en un formato normalizado que debe incluir:
1. Datos de identificación del paciente: nombre, número de historia, edad, peso, altura, superficie
corporal y diagnóstico. Antecedentes de importancia como DBT, HTA, alergias, etc.
2. Nombre del médico responsable, prescripción firmada y servicio.
3. Protocolo y número de ciclo (nombres genéricos de medicamentos, dosis en mg/kg o en mg/m2, dosis
total diaria, vía, volumen y duración de la infusión)
4. El enfermero será el responsable de revisar, validar la prescripción médica y elaborar la hoja de trabajo
firmada e individualizada para cada paciente. En dicha hoja, constatarán los cálculos para cada una de
las dosis que se preparen, viales a reconstituir, tipo y volumen de diluyente. En caso de que otra
persona realice la preparación su nombre, número de matrícula y firma deben constar en la hoja.
Precauciones para la administración
1.
2.
3.
4.
5.
El personal debe emplear guantes de látex para la administración de quimioterapia.
Cambiar guantes después de cada uso.
Cuando hay riesgo de contacto ocular, deben emplearse antiparras protectoras.
El material de descarte debe ser desechado en contenedores etiquetados.
La vena en la que se realice la infusión se seleccionará en función del tipo de medicación a
administrar y la situación del paciente. Cuando se trate de drogas con potencial vesicante (tabla1),
se seleccionará una vena gruesa del antebrazo. Se evitará el empleo de brazos sometidos a
linfadenectomía (atención, pacientes con cáncer de mama), excepto en caso de explícita
autorización médica. Se evitará realizar múltiples intentos de punción. Si el tercer intento de
venoclisis fracasa, se avisará al médico para decidir la colocación de un catéter central.
Manejo de excretas
Las excretas de los pacientes tratados con estos medicamentos pueden tener un contenido elevado de la
droga original o de sus metabolitos por ello es necesario tomar precauciones durante el período de
tratamiento y hasta 48 horas después de la finalización del mismo. Dada la dificultad de desagüe, las
excretas deben ser siempre diluidas con gran cantidad de agua. Las personas que vayan a tener contacto
con estas excretas o fluidos biológicos deberán adoptar medidas protectoras (guantes dobles, bata
impermeable) siendo importantes estas medidas cuando se atiende a pacientes con incontinencia o
vómitos.
La ropa de cama y personal del paciente que pueda estar contaminada con excretas debe almacenarse en
bolsas especiales lavables y trasportarse a la lavandería en bolsas impermeables resistentes y
convenientemente etiquetadas, extrayéndolas de las bolsas impermeables cuando se vaya a realizar su
prelavado con solución de hipoclorito de sodio (ropa + bolsas lavables). El personal de lavandería utilizará
guantes de látex y batas desechables mientras que manejen el material prelavado.
En Hospital de Día, no se aconseja usar ropa de tela sino cobertores descartables y hemorrepelentes. Para
los vómitos se aconseja el uso de recipientes con bolsa de micronaje adecuado y luego se descarta en bolsa
roja en el contenedor de material biológico.)
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Eliminación de residuos
Seguir el protocolo dispuesto por la ley 24.051.
Los residuos citostáticos se almacenarán separados de otros residuos generados en el hospital, en
contenedores exclusivos. La eliminación se realizará por incineración a elevadas temperaturas que se
aseguren su destrucción.
Recepción y almacenamiento
La recepción de citostáticos la realizará personal informado sobre el producto que maneja. Los envases
citostáticos deberán almacenarse en un lugar separado u independiente del servicio de farmacia. La fecha
de caducidad y la temperatura de almacenamiento son importantes ya que mientras que unos productos
deben guardarse en heladera otros cristalizan cuando la temperatura de almacenamiento es baja. En caso
de detectarse algún envase húmedo o roto se procede como si fuese un derrame.
Extravasación
Si durante la perfusión la aguja se desplaza o se rompe la vena puede producirse infiltración y
extravasación de la sustancia infundida en los tejidos que eventualmente determinarán lesiones tisulares
graves. Aunque el dolor o sensación urente suelen ser signos precoces de infiltración, también pueden
extravasarse vesicantes sin manifestar sintomatología inmediata. Cuando se administra una solución de
citostáticos, cualquier prueba de infiltración (palidez, edema, enlentecimiento de la velocidad de perfusión
o pérdida del retorno sanguíneo) debe ser motivo para suspender la infusión, ya que aunque el fármaco no
sea vesicante, su extravasación a los tejidos influye de forma adversa en la absorción y predispone el área a
infección. Hay pocos datos en el hombre que relacionen la dosis de fármaco extravasado y el grado de
lesión aunque estudios preclínicos sugieren que guarda relación con la concentración de fármaco y la
cantidad extravasada.
Prevención de la extravasación
La irritación venosa, el dolor agudo y la tromboflebitis pueden evitarse aumentando el volumen de líquido
en que se diluye el fármaco y disminuyendo la velocidad de administración.
Para prevenir extravasaciones deben elegirse vasos de gran calibre en el antebrazo evitando venas con
problemas vasculares. Deberán evitarse las áreas articulares como la muñeca o el pliegue del codo. Para
las infusiones prolongadas de fármacos vesicantes se deben elegir vías centrales y sistemas implantables
tipo port a cath.
Antes de administrar el quimioterápico, se infundirá solución salina o glucosada para asegurar que la aguja
esté completamente en el interior de la vena. Debe comprobarse el retorno venoso antes de cada
administración. Es importante lavar la vía después de cada administración con un bolo de solución
fisiológica o dextrosa. Es crucial vigilar al paciente y advertirle que comunique cualquier síntoma como
dolor, ardor, calor.
Tratamiento de la extravasación
El equipo de extravasación estará en las unidades de enfermería próximo a los lugares donde se
administren citostáticos, y deben incluir:
Agujas IV, SC, Jeringas de insulina y Luer de 2.5 y 10 ml
Bolsas de frío (sin congelar) y compresas de calor seco.
Guantes y gasas estériles
Povidona yodada, tiosulfato sódico 1/GM, DMSO 99% sol., pomada de hidrocortisona 1%, e hidrocortisona
inyectable.
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De ocurrir una extravasación, debe registrarse en el parte de enfermería el accidente con los datos del
paciente, características de la vena y cánula utilizada, fecha, hora, localización y apariencia de la
extravasación, concentración, cantidad infiltrada del fármaco extravasado, fármacos administrados con
anterioridad por la misma cánula, nombre de la persona que registra el incidente, medidas tomadas,
evolución y resultado final obtenido.
Protocolo y actuación
1. Detener la infusión y administrar el resto de la dosis por otra extremidad
2. Retirar el equipo de infusión, pero no la vía
3. Aspirar a través de la vía cualquier resto de fármaco residual de la aguja, tubo y tejidos
4. Avisar al médico responsable del paciente o al especialista (cirujano plástico o traumatólogo)
5. Aplicar, si procede las medidas y antídotos para el medicamento extravasado (tabla 2)
6. Retirar la aguja o el catéter
7. Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazón
Tabla 1: Clasificación de antineoplásicos según su acción vesicante
VESICANTE
IRRITANTE
NINGUNA
Amsacrina
Epirubicina
bortezomib
Fludarabina
Doxorubicin Mitomycina
cisplatin
Carboplatino
a
Daunorubici Mithramycina
Dacarbazina
Buserelina
na
Dactinomici melphalan
docetaxel
Bleomycina
na
Carmustina Mechlorethami Etoposido
bevacizumab
na
busulfan
Idarubicina
Fluorouracilo
Irinotecan
Streptozoci Vinblastina
mesna
Asparaginasa
na
(undiluted)
Vincristina
Vindesina
Mitoxantrona
Amifostina
vinorelbina
*oxaliplatino
Alemtuzumab
*paclitaxel
Ifosfamida
teniposido
Interferon
Leucovorina
Leuprolide
mesna (diluted)
Mercaptopurina
Medroxyprogester
ona
Methotrexate
Gemcitabina
Dexrazoxano
Cytarabina
Cciclofosfamida
Clodronato
Cladribina
Cetuximab
Goserelina
Pamidronato
Pentostatina
Pemetrexed
Raltitrexed
Rituximab
Thiotepa
Topotecan
Trastuzumab
Tabla 2. Manejo de la extravasación
Tipo de Extravasación
Acción
Racional
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1. Remover la aguja.
Daunorubicina,
2. Aplicar solución tópica de
doxorubicina, epirubicina,
DMSO 99% a un área de
mitomycina
2 veces el diámetro de la
extravasación (4 gotas
por 10 cm2 de superficie
de piel).1
3. Dejar que el DMSO seque
al aire. No cubrir. Repetir
4 veces por día por 7
días.
4. Elevar el miembro y
aplicar presión suave.
5. Aplicar compresa helada
por una hora.
DMSO acelera la
eliminación tisular de
la droga.
Debe secarse al aire
porque puede causar
ampollas con la
oclusión.
El
frío
causa
vasoconstricción
y
reduce la absorción
tisular del fluido.
Vinblastine, vincristine, 1. Remover la aguja.
No aplicar frío
vindesine, vinorelbine
2. Elevar el miembro y
aplicar presión suave.
1
3.
Aplicar
compresas
calientes por una hora.
Amsacrine
Carmustine
Dactinomycin
Idarubicin
Melphalan
Mithramycin
Paclitaxel
Streptozocin
Oxaliplatino
1. Remover la aguja.
2. Elevar el miembro y
aplicar presión suave.
3. Aplicar compresas frías
por una hora.
1. Remover la aguja.
No aplicar frío
2. Elevar el miembro y
aplicar presión suave.
3.
Aplicar
compresas
calientes por una hora.
Manejo de las reacciones alérgicas
Si bien la alergia medicamentosa es posible con cualquier droga, los platinos (cis y carbo) los taxanos son
los agentes más frecuentemente involucrados.
El paciente puede manifestar:
1.
Prurito
2.
Desasosiego
3.
Tos
4.
Disnea
5.
Palpitaciones
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La conducta a seguir es:
1.
Llamar al médico
2.
Verificar que el paciente está ventilando adecuadamente, descartar la presencia de estridor
laríngeo y sibilancias. Si es necesario colocar cánula de O2 a 5 lt
3.
Controlar tensión arterial, si es inferior a 100-60, comenzar expansión con solución fisiológica.
4.
En caso de obstrucción de la vía aérea o shock, la indicación es adrenalina (epinefrina) 0.5 ml de
una solución 1 en 1000 intramuscular (la absorción subcutánea puede estar disminuida). La dosis se puede
repetir cada 5 minutos si fuera necesario.
5.
En caso de rash o prurito, la indicación es difenhidramina 50 mg IV. El empleo de corticoides no
ayuda a controlar los efectos agudos de la reacción alérgica ya que el comienzo de acción de éstos es de 4 a
6 horas.
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