lesiones por extravasación - Noble Compañía de Seguros

# 1
LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
Dr. Fabián Vítolo
Médico - NOBLE S.A.
>>>
Las lesiones por extravasación son aquellas
provocadas por la salida de agentes bioactivos de
su sitio de administración intravenosa hacia el
espacio perivascular, provocando un efecto tóxico
local cuya magnitud dependerá de la naturaleza,
cantidad y concentración del medicamento, el
tiempo de exposición y el lugar donde se produjo.
Cuando la lesión por extravasación es detectada
oportunamente, permanece localizada y sana
espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos
el daño puede continuar por meses, llegando a
comprometer nervios, tendones y articulaciones.
Si el tratamiento se demora se debe llegar en
muchos casos a la cirugía plástica reparadora y, en
ocasiones muy desafortunadas a la amputación.
respuesta rápida y apropiada frente a la sospecha
de una extravasación puede hacer indefendible el
caso.
El Servicio Nacional de Salud Británico ha desarrollado un sistema de reporte anónimo de extravasaciones (7). Entre 1999 y 2006 se registraron más de
8100 incidentes de este tipo, descubriendo que:
Ÿ
En el 55% de los casos se utilizaron bombas de
infusión o inyectores automáticos.
Ÿ
El 16% de las extravasaciones ocurrieron luego
de dos o más intentos de canalización.
Ÿ
En el 4,3% de los casos hubo problemas de
comunicación con los pacientes.
FACTORES DE RIESGO
La extravasación no es un fenómeno extraño. Cerca
del 5% de los pacientes sometidos a ciclos de
quimioterapia experimentan extravasaciones (1) (2),
aunque la incidencia de lesiones a partir de las
mismas es menor, oscilando entre el 0,1 y el 0,7%
(3). En pediatría la incidencia puede fluctuar desde
un 11% hasta el 58%. (4) (5)
a)El Paciente
No llama entonces la atención que las lesiones por
extravasación sean una de las principales causas de
demandas por responsabilidad profesional (mala
praxis) en oncología, pediatría y diagnóstico por
imágenes. También en anestesia: cerca del 2% de
las demandas vinculadas a eventos anestésicos en
algunas estadísticas se debieron a extravasaciones
(6). Estas complicaciones ocurren aún en medios
muy controlados. Ante una demanda, la falta de
evidencias que demuestren que se tomaron las
debidas precauciones o bien la falta de una
Los neonatos e infantes, los ancianos y los pacientes que no se pueden comunicar tienen mayores
posibilidades de sufrir lesiones por extravasación.
La mayoría de las extravasaciones en pediatría
ocurren en neonatos y en niños menores de 6
meses (8) y las lesiones suelen ser más serias en este
grupo que en los adultos (9). Los niños internados en
unidades de cuidados intensivos se encuentran
particularmente expuestos, debido a la fragilidad
de su piel inmadura, la necesidad frecuente de
administración IV de antibióticos, suplementación
nutricional e hidroelectrolítica (8) y a la utilización
Dentro de los factores de riesgo deben ponderarse
al paciente y su enfermedad, la droga a inyectar, el
sitio, la técnica y la medicación concurrente.
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# 2
común de venas periféricas (10). El riesgo también
aumenta debido a que los niños tan pequeños no
están en condiciones de localizar y reportar el dolor
(11).
Los ancianos, por su parte, pueden retirarse sus
cánulas en cuadros de confusión o excitación y, en
esta situación pueden no referir el dolor. Además,
la fragilidad de su piel y venas periféricas y su
debilidad general también aumentan la susceptibilidad a la extravasación. (12)
Otros grupos de pacientes también presentan un
mayor riesgo de extravasación. Dentro de estos se
incluyen a los pacientes con mastectomías o
vaciamientos axilares (13) (por disminución del flujo
venoso, favoreciendo extravasaciones) y a aquellos
con enfermedades que alteran la circulación
periférica (14) (15), como la diabetes (los pacientes
con neuropatía periférica pueden no experimentar
dolor a pesar de extravasación de sustancias
vesicantes) o el síndrome de Raynaud (el espasmo
arterial puede comprometer la circulación
periférica y reducir el flujo venoso). Los pacientes
con radioterapia previa en el sitio de la canalización
pueden desarrollar, en caso de extravasación de
agentes citotóxicos reacciones locales severas (16),
algo que se ve principalmente con la doxorrubicina
(17). El riesgo de extravasación también aumenta si
la zona a inyectar fue intervenida quirúrgicamente,
ya que es más probable que el tejido subyacente se
encuentre fibrosado.
Los pacientes con deterioro del sensorio o con
trastornos del lenguaje también constituyen un
grupo de riesgo (18) (19). Dentro de ellos se incluyen a
los pacientes bajo anestesia general, los sedados
en forma profunda o comatosos y los pacientes con
ACV o paralizados. Los adictos a drogas IV se
encuentran particularmente expuestos, ya que
suelen tener venas trombosadas que limitan las
posibilidades de acceso. También corren mayor
riesgo los pacientes con síndrome de vena cava
superior, dado que el aumento de la presión venosa
favorece la presencia de extravasaciones. (20)
Dada la naturaleza tóxica de muchos citostáticos y
debido al stress y trauma que genera la canalización, y sumado a que la quimioterapia se da en
ciclos, muchos autores sostienen que los sitios de
aplicación deberían alternarse. (21)
Un último factor a considerar en esta compleja
ecuación es la preferencia del paciente. Muchos de
ellos no quieren ser canalizados en su mano
dominante y, de hecho, hay alguna evidencia que
indicaría que la posibilidad de extravasación en
estos casos sería mayor debido a la presión que
ejercería el mayor desarrollo muscular sobre las
estructuras vasculares.(21)
b)La Droga o Infusión
El daño de tejidos blandos luego de una extravasación suele depender de las características físicoquímicas de la droga o infusión, entre ellas:
Ÿ
La capacidad de ligarse directamente al ADN
(la mayoría de las drogas citotóxicas lo hace.)
Ÿ
La capacidad para causar vasodilatación
Ÿ
El ph, la osmolaridad y el excipiente en la
formulación de la droga. Estos parámetros
pueden definirse más específicamente como un
ph por fuera del rango de entre 5,5 y 8,5, una
osmolaridad mayor que la del plasma (290
mosmo/L) y componentes en la fórmula tales
como alcohol y polietilenglicol. Otros factores
vinculados a la fórmula que influirían en el
riesgo son la concentración y el volumen de la
solución a administrar. Desafortunadamente,
estos dos parámetros suelen ser contradictorios ya que a menor volumen menor riesgo de
extravasación, pero a mayor concentración es
mayor la probabilidad de daños severos en
casos de producirse la misma. Como la forma
más común de disminuir el volumen es
aumentar la concentración, el juego entre estos
dos factores es más un arte que una ciencia.
Osmolaridad. (10) (15) (22)
Para que la solución extravasada produzca lesiones
serias, debe desplazarse desde el sitio inicial de
extravasación. Este movimiento se hace evidente
cuando se considera que el área afectada suele ser
significativamente mayor al volumen extravasado
en el sitio de inyección. Si bien hay poca literatura
que haga referencia al factor tiempo, la mayoría de
los autores coinciden en que cuanto antes se trate
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# 3
la lesión por extravasación, menor será el área
afectada y mejor el pronóstico. Una mejor
comprensión de los mecanismos de transporte
celular nos permitirá predecir mejor el daño que
puede esperarse a partir de una extravasación. La
presión osmótica, directamente relacionada con la
osmolaridad de la droga administrada puede
producir la muerte celular y por ende la necrosis de
tejidos a partir de la implosión que se produce en
contacto con soluciones hipertónicas. Dentro de
estos agentes hiperosmolares que pueden causar
daño tisular severo podemos citar:
Ÿ
Soluciones de Glucosa Hipertónica
Ÿ
Solución Salina Hipertónica
Ÿ
Medios de contraste radiológicos
Ÿ
Cloruro de Potasio
Ÿ
Cloruro de Calcio
Ÿ
Bicarbonato de Sodio
Ÿ
Nutrición Parenteral
Ÿ
Antibióticos
En una serie de 96 pacientes, con una edad
promedio de 10 años (prematuros-70 años), 47
extravasaciones involucraron agentes hiperosmolares y 14 de estos se debieron a la nutrición
parenteral. Esta complicación se da más frecuentemente en niños (13) y puede causar daños severos y
contracturas de miembros en prematuros. Cuatro
lesiones se debieron a bicarbonato de sodio, el cual
es también altamente alcalino, resultando en la
amputación de dedos en dos niños.
La solución salina hipertónica es el esclerosante de
várices más asociado con necrosis. Los escleroterapistas inexpertos (menos de 500 tratamientos)
reportan un 5% de incidencia de necrosis de piel
post tratamiento. (23)
pH.
Las sustancias con pH por fuera del rango fisiológico
(7,35-7,45) también pueden lesionar los tejidos
blandos en caso de extravasarse (24). El tiopental y
la fenitoína (25), por ejemplo, son sustancias
altamente alcalinas y han causado lesiones severas,
incluyendo amputaciones. Dentro de estos
agentes ácidos o alcalinos, merecen mencionarse:
Ÿ
Tiopental (pH 10,5)- Anestésico-
Ÿ
Fenitoína (pH 12)- Anticonvulsivante-)
Ÿ
Metohexital (pH 10) – AnestésicoŸ
Etomidato (pH 3) – AnestésicoŸ
Anfotericina -Antifúngico.
Ÿ
Azul de Metileno (pH 5) – Colorante-
Tono Vascular.
Las drogas vasoconstrictoras, al restringir el flujo de
sangre local, pueden ocasionar necrosis isquémicas
y lesiones titulares graves en caso de extravasarse
(9). La extravasación de dopamina parece ser un
problema especial en las unidades de neonatología
(26). Los vasodilatadores, por su parte, pueden
exacerbar los efectos de la extravasación aumentando el flujo sanguíneo local y aumentando el área
de la lesión. Entre los reguladores del tono vascular
que pueden ocasionar problemas se mencionan:
Ÿ
Adrenalina
Ÿ
Noradrenalina
Ÿ
Metaraminol
Ÿ
Dopamina
Ÿ
Dobutamina
Ÿ
Vasopresina
Ÿ
Prostaglandinas
Ÿ
Epoprostenol
Toxicidad Celular.
Algunas sustancias tienen un efecto tóxico directo
sobre los tejidos. Muchos agentes antineoplásicos
son vesicantes directos (producen ampollas) y,
además de causar una lesión inmediata en el sitio
de extravasación, tienen la capacidad de ligarse al
ADN de los tejidos, de forma tal que la droga es
continuamente liberada de las células que mueren
a las células sanas, resultando en un lento pero
continuo crecimiento de la ulceración a lo largo del
tiempo (27). La Doxorrubicina, por ejemplo, puede
permanecer en los tejidos hasta cinco meses
después de la extravasación (28), lo cual significa que
la lesión puede presentarse tardíamente y con un
área de destrucción tisular extensa. Las úlceras
causadas por estos agentes altamente vesicantes
usualmente no cicatrizan y requieren de cirugía
plástica reparadora del defecto. Dentro de los más
vesicantes merecen mencionarse:
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Ÿ
Doxorrubicina (29)
Ÿ
Daunorrubicina
Ÿ
Vincristina
Ÿ
Vinblastina
Ÿ
Mitomicina
Ÿ
Azatioprina
Ÿ
Aciclovir
En la tabla a continuación podrá observar una lista
de drogas citotóxicas, clasificadas de acuerdo a su
potencial para producir necrosis severas en caso de
extravasación, de menor (Grupo 1) a mayor (Grupo
5): (30)
Irritantes:
Grupo 3
Exfoliantes:
Vesicantes:
Grupo 1
Inflamatorios:
Grupo 2
Grupo 4
Grupo 5
Asparaginasa
Fosfato de
Carboplatino
Aclarubicina
Amsacrina
Bleomicina
Etopósido
Etopósido
Cisplatino
Carmustina
Cladribina
Fluorouracilo
Irinotecan
Daunorubicina
Dacarbazina
Ciclofosfamida
Metrotexate
Tenipósido
Liposomal
Dactinomicina
Citarabina
Raltitrexed
Docetaxel
Daunorrubucina
Edrecolomab
Doxorubicina
Doxorrubicina
Fludarabina
Liposomal
Epirrubicina
Gemcitabina
Floxuridina
Idarrubicina
Ifosfamida
Mitoxantrona
Mitomicina
Melfalan
Oxaliplatino
Mustina
Pentostatina
Topotecan
Paclitaxel
Neutrales:
Rituximab
Estreptozocina
Thiotepa
Treosulfan
Beta-Interferon
Vinblastina
Aldesleukina (IL-2)
Vincristina
Trastuzumab
Vindesine
Vinorelbine
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1)Neutrales: Compuestos inertes o neutros que no causan
inflamación o daño.
2)Infllamatorios: Drogas capaces de producir inflamación
leve a moderada y enrojecimiento local.
3)Irritantes:Drogas capaces de producir inflamación,
irritación y dolor en el sitio de extravasación, pero que
raramente causan disrupción de los tejidos.
4)Exfoliantes: Drogas capaces de producir inflamación y
descamación de la piel, pero que no suelen causar la muerte
del tejido.
5)Vesicantes: Drogas capaces de producir dolor intenso,
inflamación y ampollamiento de la piel local, pudiendo
comprometer los tejidos blandos subyacentes, llevando a la
necrosis de los tejidos.
c)El sitio de inserción
El sitio de inserción del catéter también es importante a la hora de prevenir lesiones por extravasación. Una vez que se ha seleccionado una cánula
apropiada, debe elegirse para insertarla el lugar
que ofrezca menores riesgos. Un sitio relativamente accesible, que sea bien visible, que pueda fijarse
y que resista los movimientos del paciente.
Teniendo estos factores en cuenta, el mejor sitio es
generalmente el antebrazo. Sin embargo, debe
aceptarse que muchas veces no puede encontrarse
una buena vía en dicho lugar. La segunda alternativa suele ser las venas del dorso de la mano. Como
regla general, deben evitarse las regiones articulares y pliegues, ya que representan pequeños
espacios anatómicos, con nervios y tendones
subyacentes con escaso tejido blando de protección.
Ÿ
Los sitios más frecuentes de extravasación son
el dorso de la mano y del pie (31) (9), los tobillos
(9), la fosa antecubital (9) y espacios articulares
en donde hay poco tejido blando que proteja las
estructuras subyacentes. (32)
Ÿ
Debe evitarse la fosa antecubital
Ÿ
Deben evitarse sitios con radioterapia previa
(17)
Ÿ
Deben evitarse los miembros con problemas
vasculares locales que puedan reducir el flujo
venoso, ocasionando el estasis de la solución y
la potencial extravasación. (16) (18)
Ÿ
La administración de agentes antineoplásicos
a través de vías periféricas se asocia con
canalizaciones más frecuentes, aumentando el
riesgo de extravasación. Es preferible en la
mayoría de los casos utilizar vías centrales.
Ÿ
La flebitis inducida por la acidez de una
infusión puede llevar a la vasoconstricción,
reduciendo el flujo alrededor del sitio de
punción. Esto puede determinar un aumento
de la presión intraluminal que lleve a la
extravasación.
d)La Técnica
Los inevitables riesgos asociados al error humano
pueden ser minimizados a través del entrenamiento y la capacitación continua y no sólo a través de
cursos aislados.
La administración de quimioterapia es un proceso
complejo, con diferencias importantes entre los
distintos agentes y requiere de personal que realice
esta actividad en forma rutinaria. La realización
esporádica de esta tarea no es conveniente ni
segura.
La selección de la cánula también es importante.
Está demostrado que las cánulas rígidas de acero
traen más inconvenientes que las flexibles de teflón
o silicona. La tecnología asociada a estos últimos
catéteres ha evolucionado notoriamente en los
últimos años y permiten una inserción más segura.
Aún así, la selección del mejor dispositivo continúa
siendo un arte. Las cánulas flexibles vienen en una
gran variedad de longitud y diámetros. Cuanto más
pequeño y corto sea el catéter menor será el
trauma de la vena. Sin embargo, los diámetros muy
pequeños aumentan la resistencia y disminuyen el
flujo de la solución, requiriendo en ocasiones
aumentar la presión de inyección. Siendo la pared
de las venas relativamente frágiles, a mayor presión
del fluido, mayor chance de ruptura.
Ÿ
Muchas extravasaciones ocurren de noche y
pasan inadvertidas (9). Sin embargo, datos del
Sistema de Reporte de Incidentes de
Extravasación del Servicio Nacional de Salud
Británico muestran que el 44% de las extravasaciones ocurren entre las 14:00 y las 22:00 hs, el
10% entre las 22:00 y las 6:00 y el 38% entre las
6:00 y las 14:00. (33)
Ÿ
Los múltiples intentos de venopuntura se
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asocian con una mayor frecuencia de extravasaciones. (18) (20)
Ÿ
La cobertura oclusiva del sitio de canalización
puede ocultar la extravasación.
Ÿ
La inyección forzada, tanto manual como por
bomba en un espacio anatómico reducido
puede resultar en un síndrome compartimental.
Ÿ
Se corre un alto riesgo con personal de
enfermería inexperto, sobre todo cuando se
administran citostáticos.
Ÿ
Las bombas de infusión con alta presión
máxima exponen más a la extravasación que las
bombas volumétricas, con presiones de
infusión más controladas. (20)
Ÿ
En diagnóstico por imágenes, la inyección
automática del medio de contraste (rango
medio de inyección de 2,5 ml/seg) lleva a más
extravasaciones que la inyección manual. (15)
Ÿ
Las extravasaciones producidas por agujas
butterfly de acero duplican a las extravasaciones producidas por cánulas de teflón. (34)
e)Medicación Concurrente
Los siguientes medicamentos, indicados en forma
concurrente con soluciones intravenosas pueden
aumentar los riesgos de extravasación (35)
Ÿ
Anticoagulantes, Antifibrinolíticos,
Antiplaquetarios: Pueden exacerbar una
extravasación o causar un síndrome compartimental aumentando el sangrado local.
Ÿ
Vasodilatadores: Pueden aumentar el flujo
local y agrandar el área de lesión.
Ÿ
Terapia Hormonal: Propiedades vasodilatadoras
Ÿ
Esteroides: Propiedades vasodilatadoras
Ÿ
Diuréticos: Pueden aumentar el flujo sanguíneo local
Ÿ
Antihistamínicos: Vasoconstricción de
arteriolas y capilares, resultando en injuria
isquémica.
Ÿ
Analgésicos: La disminución del dolor puede
llevar a que no se reporte la extravasación
Ÿ
Antibióticos IV: la terapia antibiótica repetida
puede trombosar las venas.
RECONOCIMIENTO
Debe sospecharse una extravasación ante los
siguientes síntomas o signos, teniendo en cuenta
que no siempre están todos presentes: (9) (16) (20) (36)
Ÿ
Dolor quemante o punzante en el sitio de
inyección. El mismo puede ser moderado o
severo.
Ÿ
Eritema, tumefacción, dolor a la palpación.
Ÿ
Falta de retorno venoso de la vía. Este no es
un signo de extravasación si aparece en
forma aislada.
Ÿ
Hay resistencia al inyectar o bien la solución
no fluye libremente.
Ÿ
Ampollas en el sitio de inyección. Su
presencia es indicativa de una lesión que
abarca más de una capa de la piel. Puede
haber también un oscurecimiento de la
misma.
Ÿ
Induración: la induración temprana, con o
sin dolor a la palpación suele anticipar una
eventual ulceración.
Ÿ
Cuando la lesión abarca todo el grosor de la
piel, la superficie puede aparecer muy
blanca y fría, sin relleno capilar, desarrollando posteriormente una escara negra y seca.
Ÿ
La ulceración no suele ser evidente hasta
una o dos semanas luego de la inyección,
cuando se cae la escara y se revela la cavidad
de la úlcera subyacente. Las úlceras tienen
una base típicamente necrótica, amarillenta
y fibrosa rodeada de un anillo de eritema
persistente.
TRATAMIENTO
La gran variedad de trabajos sobre el tratamiento
de las lesiones por extravasación reflejan las
diferentes visiones existentes sobre el manejo de
esta complicación. No hay todavía el suficiente
consenso como para formular un algoritmo único
basado en las propiedades físico-químicas de los
grupos de agentes. Tampoco es fácil predecir qué
casos evolucionarán hacia la necrosis tisular
significativa. La siguiente información está basada
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en la evidencia disponible al momento. Se recomienda a los servicios la creación de normas
propias para el manejo de las potenciales extravasaciones de drogas que utilizan regularmente y que
conllevan este peligro.
(39). En la práctica, la aplicación de calor
húmedo lleva en muchos casos a la maceración y la necrosis.(9) Entonces, el calor seco
se reserva para la Vincristina, Vinblastina,
Vindesine, Vinorelbine, además de la
Mitoxantrona, Mitomicina y Docetaxel. (38)
a)Medidas Generales
Ante la sospecha de una extravasación, se deben
tomar las siguientes medidas iniciales. (37) (38)
Ÿ
Suspenda inmediatamente la inyección de
la droga. No retire la vía y avise al médico.
Ÿ
Con la aguja colocada, trate de extraer la
mayor cantidad de droga extravasada
posible
Ÿ
Inyecte de ser posible 5-10 ml de suero
fisiológico a través de la misma vía. Se busca
así diluir el medicamento extravasado.
Ÿ
En los casos que corresponda, se deberá
inyectar a través de la misma vía el antídoto
adecuado y las medidas físicas correspondientes (ver puntos siguientes).
Ÿ
Retire la vía de administración
Ÿ
Eleve la extremidad afectada a un nivel
superior al del corazón.
Ÿ
Marque el área de la extravasación con
marcador indeleble. Es conveniente tomar
una fotografía del área afectada lo antes
posible.
Ÿ
No cubra el área para observar evolución
Ÿ
Ajuste la prescripción analgésica (médico)
b)Frío/Calor
La utilización de bolsas o compresas frías o
calientes se basa en los siguientes principios:
Ÿ
El calor induce vasodilatación, aumentando el área de distribución y absorción de la
droga (20) (39) y disminuyendo su concentración local. (12) (32)
Ÿ
El frío causa vasoconstricción, localizando
la extravasación (20), permitiendo que los
sistemas vasculares y linfáticos locales
dispersen el agente. (39)
Con la excepción de los vinca alcaloides, el
frío tópico es más efectivo en el manejo de
los vesicantes citotóxicos y no citotóxicos
c)Corticoides
Los corticoides suelen utilizarse para reducir la
inflamación.
Ÿ
Pueden ser utilizados en inyecciones
intradérmicas o subcutáneas o tópicamente
en cremas (la más utillizada es la crema con
hidrocortisona) (38)
Ÿ
La evidencia sugiere que los corticoides no
son de gran ayuda en la extravasación de
agentes antineoplásicos, debido a que la
inflamación no juega un rol preponderante
en la etiología de la necrosis de los tejidos.
d)Antídotos
Para que sean efectivos, la mayoría debe colocarse
dentro de los primeros minutos. (40)
Ÿ
Hialuronidasa: (38) Se utiliza para la
prevención de lesiones tisulares provocadas
por la extravasación de soluciones IV
hiperosmolares o muy alcalinas. Se aplica en
forma subcutánea o intradérmica. Algunos
de los fármacos para los que es útil el
tratamiento con este antídoto son: aminofilina, anfotericina, calcio, diazepam,
eritromicina, gentamicina, fenitoína,
cloruro de potasio, vancomicina, bicarbonato de sodio, nutrición parenteral total.
Dentro de los citostáticos se utiliza para la
vinblastina, vincristina, vinorelbine,
vindesine, paclitaxel y oxaliplatino.
Ÿ
Fentolamina: Es utilizado como antídoto en
extravasaciones de fármacos vasoconstrictores, al actuar como bloqueante alfa
adrenérgico, relajando la musculatura lisa
de los vasos sanguíneos.
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Ÿ
Trinitrato de Glicerilo: Se utiliza como
vasodilatador tópico en casos de extravasaciones por nutrición parenteral.
Ÿ
Tiosulfato sódico: Inactiva en forma directa
a la mustina
Ÿ
Dimetil sulfóxido al 98%: Se utiliza en
forma tópica para las extravasaciones
producidas por daunorubicina, doxorubicina, dactinomicina, mitomicina y mitoxantrona, entre otros citostáticos.
Ÿ
Dexrazoxane: Se utiliza para la extravasación producida por la antraciclina.
e)Cirugía Plástica
Entre las indicaciones para el tratamiento quirúrgico del área extravasada se mencionan: (18) (36)
Ÿ
Necrosis de piel que abarca todo el grosor de la
misma, con bordes claramente marcados con o
sin franca ulceración.
Ÿ
Dolor intratable.
Ÿ
La escisión amplia, incluyendo un margen de
tejido normal facilita un injerto o flap satisfactorio, si bien las ulceraciones profundas pueden
haber comprometido nervios o tendones.
Ÿ
Frecuentemente los pacientes terminan con
algún grado de contractura independientemente de cómo se cierre la herida.
Ÿ
El tratamiento quirúrgico precoz es controvertido, ya que sólo un tercio de las extravasaciones con vesicantes se ulceran. >>>
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LESIONES POR EXTRAVASACIÓN
Resumen de Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones lo ayudarán a prevenir daños a los pacientes y a evitar reclamos. La falta de evidencias que
demuestren que se tomaron las debidas precauciones o bien la falta de una respuesta rápida y apropiada frente a la sospecha de
una extravasación puede hacer indefendible al caso.
Ÿ
Conozca cuáles de las drogas IV que se utilizan
regularmente en su servicio pueden tener efecto
exfoliante o vesicante.
Ÿ
Preste especial atención en el caso de neonatos,
niños menores de 1 año, ancianos y todos aquellos
pacientes que no se pueden comunicar.
Ÿ
Realice un adecuado proceso de consentimiento
informado antes de administrar citostáticos o medicación vesicantes.
Ÿ
Utilice personal especialmente entrenado para la
aplicación de citostáticos.
Ÿ
En caso de poder elegir, trate de canalizar el miembro
dolor o sensación de ardor en la zona de administración.
Ÿ
Ante la sospecha de extravasación, suspenda la
inyección de la droga, trate de extraer la mayor cantidad
de droga extravasada posible e inyecte suero 5-10 ml de
suero fisiológico para diluir.
.
Ÿ
Tenga disponible en el servicio un kit para el manejo
inicial. El mismo puede estar compuesto por 1 ampolla de
hialuronidasa (1.500 unidades), Crema de Hidrocortisona
al 1%, Solución salina estéril, antídotos frecuentes ej:
dimetil sulfóxido), Compresas frías y calientes.
Ÿ
Desarrolle un protocolo propio del servicio para el
manejo de estas situaciones
Ÿ
Marque con tinta indeleble la zona afectada. Tome
fotografías lo antes posible.
no dominante.
Ÿ
Eleve la extremidad afectada.
Ÿ
Utilice siempre catéteres de teflón o silicona. Evite las
agujas tipo butterfly.
Ÿ
Informe al paciente de la situación
Ÿ
Trate de evitar las regiones articulares y los pliegues.
Evite la fosa antecubital.
Ÿ
Documente detalladamente en la historia clínica:
Ÿ
Trate de evitar los sitios con radioterapia previa o con
problemas vasculares locales.
Ÿ
Utilice vías centrales para la administración de
citostáticos o medicamentos vesicantes, o si se encuentra dificultad en la venopunción
Ÿ
Deje visible la zona de la canalización.
Ÿ
Verifique siempre el retorno venoso. Es recomendable efectuar comprobaciones durante el tiempo que dure
la perfusión.
Ÿ
Las drogas más vesicantes en quimioterapia deben
administrarse primero.
Ÿ
Entrene al personal para el reconocimiento precoz de
las extravasaciones..
Ÿ
Pregunte repetidamente al paciente si tiene algún
- Nombre de la droga
- Día y hora de la extravasación
- Signos y síntomas (color de la piel, integridad, y
temperatura de la misma, edema, movilidad, dolor,
fiebre)
- Si hubo o no retorno venoso, resistencia o falta de
flujo libre.
- Si la administración fue en bolo, por goteo o con
bomba de infusión.
- Tipo de catéter utilizado (incluyendo el diámetro)
- Cantidad de droga administrada y estimación de la
cantidad extravasada.
- Medidas adoptadas (ej: pack frío, crema de
hidrocortisona, etc)
- Desarrolle una planilla especial de seguimiento del
paciente. En caso de pacientes ambulatorios,
comprométalos a concurrir según la necesidad
(hacer firmar este compromiso)
Ÿ
Considere la consulta temprana con un cirujano
plástico.
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# 10
4. Khan M. Reducing the morbidity from extravasation injuries. Ann. Plast. Surg. Vol. 48 (6) 2002 pp.
628-32
local toxicities caused by extravasation of cancer
chemotherapeutic drugs. Cancer Treatment
Reviews, 7, 17-27.1980
13. Maria-Esperanza Gil, Javier Mateu. Treatment
of Extravasation from Parenteral Nutrition
Solution. Ann Pharmacother 1998;32:51-5.
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