MEDICINA EN IMÁGENES Gran masa hepática encapsulada

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MEDICIN A EN IMÁ GEN ES
Gran mas a he pática e ncaps ulada
M. P. Varela Jul, J. Casado García, J. Fuster Salva, P. Gargantilla Madera,
B. Herreros Ruiz-Valdepeñas, C. Lázaro Agruña y T. Santillana López
S ervicio de Medicin a In terna IV. Hospital Clín ico S an Carlos. Madrid.
Cas o clínico
Se trata de un paciente varón de 63 años con hábito enólico 50-70 g/ día hasta hace 5 años.
Ex fumador de dos cigarros al día hasta hace 4 años. Hipertenso en tratamiento con captopril 2 5 mg al día desde hace 5-7 años. Alérgico a betalactámicos y estreptomicina.
Acude a nuestro servicio por cuadro de deposiciones diarreicas, 3-4 por día, de seis meses
de evolución, sin productos patológicos y predominio nocturno. Presenta discreta pérdida de
peso, aproximadamente cuatro kilos en los últimos tres meses. No refiere otra sintomatología acompañante.
A la exploración presenta tensión arterial (TA) 150/ 90. Frecuencia cardíaca 70 l/ m, rítmico eupneico, consciente y orientado. Buena coloración de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: hepatomegalia a 7 cm del reborde costal derecho, lobulada, homogénea, sin soplos. Discreta circulación colateral en ambos flancos. No ascitis.
Exploración neurológica normal.
Pruebas complementarias. Sangre periférica: serie roja, leucocito, plaquetas normales. Coagulación normal. INR 0,81, fibrinógeno 431. Velocidad de sedimentación y factor reumatoide normal. Proteína C reactiva 0,8. Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo,
sodio, potasio, cloro, colesterol, HDL y apolipoproteínas A y B normales. LDH normal.
Amilasa y lipasa normales. Perfil hepático: bilirrubina total, 1,1 mg/ dl; bilirrubina directa, 0,4
mg/ dl. Fosfatasa alcalina, 136 mg/ dl; GOT, 27 mg/ dl; GPT, 25 mg/ dl; GGT, 133 mg/ dl.
Alfa 1-antitripsina normal. Sideremia Fe, 40 µg/ dl; ferritina, 534 mg/ dl, transferrina normal.
Hormonas tiroideas normales. Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína 1 y Ca 19,9; CEA;
PSA también normales. Serología: virus de la hepatitis A, B y C (VHA, VHB, VHC) negativos y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativo. Orina: bioquímica y sedimento
normales. Coprocultivos negativos. Radiografía de tórax: escoliosis. Radiografía de abdomen: efecto masa en cuadrante superior derecho compatible con masa hepática o renal derecha. Enema opaco sin alteraciones. Ecografía de abdomen: masa de 15 cm de diámetro
en lóbulo derecho hepático. Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen: masa en lóbulo hepático derecho de 17 × 11 × 14 cm con cápsula bien definida (fig. 1).
Fig. 1.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 4, ABRIL 2 0 0 1
Evo lució n
Se realizó una punción-aspiración con aguja fina
(PAAF) con control radiológico sin poder conseguir
material de la lesión; posteriormente se realizó laparotomía exploradora, apreciándose tumoración muy
vascularizada e irresecable. Se consiguió material para biopsia y se resecó la vesícula biliar. El informe
anatomopatológico establece el diagnóstico de hepatocarcinoma, colecistitis crónica.
Diag nó s tico
Hepatocarcinoma fibrolamelar.
Dis cus ió n
El hepatocarcinoma primario es uno de los tumores
hepáticos más frecuentes; tiene una prevalencia alta
en Asia y África subsahariana. Es cuatro veces más
frecuente en varones y suele surgir sobre un hígado
cirrótico. Otros factores de riesgo son el VHB y VHC,
hepatopatía crónica de cualquier origen: alcohólica,
déficit de alfa 1 -antitripsina, hemocromatosis y tirosinemia. Alfatoxina B1 . Mutaciones en el gen p5 3 .
La clínica de presentación suele ser dolor abdominal
y la presencia de una masa a nivel del hipocondrio
derecho, roce o soplo sobre el hígado, en el 2 0 % de
los casos ascitis. Habitualmente aparece un patrón
de colestasis que no tiene el caso presentado: la bilirrubina total es normal y la directa 0 ,4 mg/ dl, con
GOT, 2 7 mg/ dl; GPT, 2 5 mg/ dl; GGT, 1 3 3 mg/ dl,
y fosfatasa alcalina, 1 3 6 mg/ dl. Se suelen hallar niveles elevados de alfa-fetoproteína sérica (5 0 0 -1 .0 0 0
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ng/ ml) que son normales en este caso. El diagnóstico de imagen por ecografía y TAC de abdomen. La
PAAF de la lesión suele permitir el diagnósitco anatomopatológico, al ser muy vascularizada conlleva
riesgo de complicaciones hemorrágicas que se controla mejor con laparoscopia o laparotomía. El diagnóstico diferencial se realiza con otros tumores que
presentan encapsulación, el carcinoma tipo expansivo y el fibrolamelar; el adenoma puede presentar
cápsula. El presente caso tiene una cápsula bien definida y asienta sobre un hígado no cirrótico. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica si
puede procederse a ella, ya que en la mayoría de los
casos el diagnóstico se produce en una etapa en la
que ya es irresecable. Como otras opciones destacan
la quimioembolización de la arteria hepática, ablación con alcohol, crioablación e inmunoterapia con
anticuerpos monoclonales marcados con agentes citotóxicos o terapia génica con retrovirus vectores
que contienen genes que expresan agentes citotóxicos. El trasplante hepático está limitado a tumores
menores de 5 cm de diámetro, si bien se suele producir recidiva.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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