formulario n° 1495 declaración jurada de haber realizado

FORMULARIO N° 1495
DECLARACIÓN JURADA DE HABER REALIZADO ACTIVIDADES QUE NO IMPLIQUEN LA
GENERACIÓN DE RENTAS DE FUENTE PERUANA
Base Legal: Tercer párrafo del Artículo 13° del Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley del Impuesto a la Renta aprobado por el Decreto Supremo N°
179-2004-EF y modificatoria
DATOS DEL EXTRANJERO
Apellidos y nombres:
Documento de Identidad:
( )Pasaporte
( )Carnet de Extranjería
( )Otros (especificar):
Número:
Nacionalidad:
Condición Migratoria:
( )Religioso
( )Inmigrante
( )Artista
( )Independiente
( )Estudiante
( )Trabajador
Fecha de ingreso al país:
Fecha de salida del país:
En cumplimiento de lo dispuesto en el tercer párrafo del Artículo 13° del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta, declaro que durante mi permanencia
en el Perú, no he realizado actividades que impliquen la generación de rentas de fuente peruana. Para tal efecto, suscribo la presente declaración.
FECHA DE EMISIÓN:
FIRMA DEL EXTRANJERO
SELLO DE RECEPCIÓN
(USO EXCLUSIVO DE AUTORIDADES MIGRATORIAS)